阮詩瑋教授五行論治腎臟疾病的經(jīng)驗

謝燈飄福建中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生350122福建省福州市閩侯上街邱陽路1號指導阮詩瑋

阮詩瑋教授五行論治腎臟疾病的經(jīng)驗

謝燈飄福建中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生350122福建省福州市閩侯上街邱陽路1號指導阮詩瑋

腎臟疾??；五行；阮詩瑋；經(jīng)驗總結(jié)

中醫(yī)五行學說來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)各朝各代醫(yī)家繼承與擴展，形成了中醫(yī)的特色理論基礎。阮教授現(xiàn)為福建省衛(wèi)計委副主任、福建省人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任、博士生導師，根據(jù)五行相生相克規(guī)律，辨證選用玉屏風合六味地黃湯、益腎清濁湯、升陽益胃湯、清心蓮子飲等運用于臨床治療腎臟病取得良效，筆者有幸成為其門生，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗作介紹如下，以供同道參考。

1　對腎臟病病因病機的認識

阮教授認為腎臟病可歸屬中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“腎風”等范疇，腎為先天之本，腎氣虧虛，氣化失司，可致水液代謝失調(diào)；脾為后天之本，主運化水液，脾虛運化無權(quán)，水液輸布不利，可致水液泛濫肌膚為水腫。《圣濟總錄》云：“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也。”腎病患者大多病程日久，久病必虛，且不少患者需長期服用激素，免疫受抑制，正氣不足，外邪易襲肺，肺衛(wèi)不固，易致感染，誘發(fā)炎癥加重腎病進展?！夺t(yī)宗必讀》提出“乙癸同源，腎肝同治”，腎主水，肝屬木，腎水不足，水不涵木，木失水養(yǎng)，可致肝陰虧虛，若肝陰先虛，病久及腎。水火不濟，心火與腎水需相互制約，火過旺則水寒，水不足則火旺。此外，水濕濕瘀也是慢性腎臟病的誘發(fā)或加重因素。

2　根據(jù)五行相生相克選方用藥

2.1金水相生此法適用于肺腎陰虛證，患者可出現(xiàn)骨蒸潮熱、腰膝酸軟、遺精、咳嗽、痰少或干咳無痰等。肺屬金，金可生水，醫(yī)云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，腎病日久必虛，陽氣不足，濕邪易襲，夾濕生濁，此時應培固正氣、利水化濁，方可選用玉屏風合六味地黃湯加減。玉屏風散來源于《究原方》，方中黃芪甘溫，內(nèi)可補脾肺之氣，外可益衛(wèi)固表止汗，尚可利水消腫，為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之功，為臣藥；佐以防風解表散邪。六味地黃湯來源于《小兒藥證直訣》，方中熟地黃益腎填精，為君藥；山藥補脾益腎固精；山茱萸補腎澀精；澤瀉清瀉腎火，防熟地黃滋膩；茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運；牡丹皮清熱瀉火，并制山茱萸之溫。兩方合用，共奏金水并補之效，可辨證加以大黃以助利濕瀉濁通腑。

2.2滋水涵木此法適用于肝腎陰虛證，患者可出現(xiàn)如頭暈目眩、肢體麻木、耳鳴、失眠多夢、腰膝酸軟、遺精、女子經(jīng)量少等癥狀。肝屬木，水可涵木，吾師認為不少腎病患者長期服用激素，易致陰虛火旺，尤以肝腎陰虛多見。肝陰不足，肝失疏泄，下劫腎陰使腎失封藏，尿如膏脂。腎水不足，肝失所養(yǎng)，可出現(xiàn)頭暈目眩等。方可選用益腎清濁湯治療，此乃吾師自擬方，方中淮山藥、生地黃、山茱萸健脾補益肝腎為君藥；黃柏、知母、牡丹皮滋陰涼血瀉火兼防山茱萸過溫；桑寄生、鹿銜草祛風除濕，強筋健骨；車前子、六月雪利濕瀉濁；茯苓益氣健脾利濕；大黃瀉下通腑化瘀；川牛膝活血化瘀補肝腎。此方吾師已運用于臨床30余年，對陰虛于下者，出現(xiàn)腰膝酸軟、熱淋、尿濁等，陰虛致上偏亢者，出現(xiàn)頭暈頭脹、視物模糊、目眩等，辨證靈活運用本方效果顯著。

2.3培土制水此法適用于脾虛濕滯證，患者可出現(xiàn)腹脹納少、神疲乏力、少氣懶言、四肢不溫、肢體浮腫等癥狀。脾屬土，土可制水，吾師認為腎病患者出現(xiàn)水腫，可因脾虛、運化無權(quán)，腎陽虛、水液蒸化失常所致。脾為后天，可滋養(yǎng)先天，后天不足則先天失養(yǎng)，因此腎病水腫患者運用此法屢屢奏效，方可選用升陽益胃湯治療。本方出自《內(nèi)外傷辨惑論》，方中重用黃芪益氣固表，利水消腫為君藥；并配伍人參、白術(shù)益氣健脾養(yǎng)胃；柴胡升舉清陽；防風、羌活、獨活祛風除濕；半夏、陳皮理氣健脾、燥濕化痰；黃連清熱燥濕；茯苓、澤瀉利水滲濕；白芍養(yǎng)血和營；甘草補氣健脾又可調(diào)和諸藥。慢性腎臟病患者多伴有食欲不振、腹瀉、腹脹等脾虛癥狀，服用激素患者可有胃黏膜損傷等，在治療上也應和胃健脾、利濕化濁，運用此方可標本兼治。

2.4瀉火補水此法適用于心腎不交證，患者可出現(xiàn)心悸、心煩失眠、五心發(fā)熱、腰膝酸軟、遺精等癥狀。心屬火，水可制火，心火不降，可致心火偏亢。腎水無源，陰精不能上承，亦可使心火偏亢，易耗氣傷陰。氣陰兩虛，濕熱下注，可出現(xiàn)尿濁、尿淋等，方可選清心蓮子飲加減治療。本方出自《太平惠民和劑局方》，方中人參、黃芪可補氣養(yǎng)陰而清虛火；黃芩清上焦心肺之熱；麥冬可養(yǎng)陰生津、清心潤肺；地骨皮清虛熱，柴胡可疏肝膽火，二者合用可加強清熱涼血之效；茯苓、車前子清利膀胱濕熱；石蓮子清心火、交通心腎；炙甘草益氣兼調(diào)和諸藥。全方共奏清心利濕瀉濁、益氣養(yǎng)陰之功效，對心火旺而腎陰虛證型所致尿濁、血尿尤為奏效。

3　典型病例

病例1患者女，63歲，2015年12月5日初診，主訴：反復全身浮腫1年余，加重1周?；颊哐巧?0余年，控制不佳，1年余前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼、雙下肢輕度凹陷性浮腫，就診于福建省第二人民醫(yī)院，診斷為“糖尿病腎病”，予“降糖、降壓、中藥（利水類藥）”等治療后無好轉(zhuǎn)，1周前水腫加重，就診我院?？滔拢弘p下肢重度凹陷性浮腫，顏面、眼瞼輕度浮腫，胃脹，進食后惡心欲嘔，神疲乏力，身體困重，納差，寐可，小便量少，舌暗淡苔膩，脈緩。輔助檢查：生化全套：BUN 19.96mmol/L，UA 515mmol/L，Scr 342 umol/L，ALB 28 g/L；尿常規(guī)：PRO 3+，BLD陰性；血常規(guī)：HGB 84 g/L。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾虛濕阻、水濕不化，治以益氣健脾、化濕行氣為法。方選升陽益胃湯加減：明黨參15 g，白術(shù)6 g，黃芪12 g，川黃連3 g，姜半夏6 g，青陳皮各6 g，茯苓15 g，車前葉15 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，赤白芍各15 g，六月雪15 g，生姜3片，大棗3顆。14付每日1劑，水煎服。2015年12月19日二診：患者訴2天前吹風后，出現(xiàn)流清涕，畏風，咳少量白痰，雙下肢浮腫稍消退，顏面及眼瞼仍浮腫，胃脹、食欲好轉(zhuǎn)，四肢乏力，小便量較前增多，舌淡，苔白膩，脈浮緩。處方：去黃連，改姜半夏為法半夏，黃芪加量為25 g，7付。2015年12月26日三診：患者流涕、咳嗽好轉(zhuǎn)，雙下肢呈輕度浮腫，顏面及眼瞼浮腫消退，疲乏好轉(zhuǎn)，無胃脹，大便二日未行。去青陳皮，改法半夏為姜半夏，加大黃6 g，14付。2016年1月9日四診，患者訴雙下肢輕度浮腫，余無特殊不適，于原方基礎上隨癥加減，連續(xù)服用4個月。2016年4月16日患者于福建省人民醫(yī)院查腎功能提示：BUN 15 mmol/L，Scr 270μmol/L，ALB 32 g/L；尿常規(guī)：PRO微量。

按：患者雙下肢浮腫，胃脹納差，身困，舌暗淡苔膩，脈緩，可辨證為脾虛濕阻，因患者已間斷服用利水類方藥一年余，無明顯好轉(zhuǎn)，加之患者久病體虛，此時不宜用峻水方藥，宜先陪固患者正氣，因此予升陽益胃湯加減，采用培土制水法。吾師認為消渴日久可致臟腑陰陽氣血進一步虛衰，氣血運行不暢，水液輸布失常，痰濕內(nèi)生，日久瘀血阻絡，治療上可加用赤白芍活血化瘀，加以青皮、陳皮理氣行水。二診患者外感，出現(xiàn)咳痰，吾師改姜半夏為法半夏，此因姜半夏偏止嘔，化脾胃痰濕，法半夏偏化肺痰；患者因久病體虛，黃芪加量可益衛(wèi)固表；此為寒邪外感，黃連性寒故去之。吾師用藥之精當由此可見一斑。三診患者胃脹好轉(zhuǎn)，予去青皮、陳皮，大便二日未行加大黃瀉腑通濁。對于水腫日久者，且不可一味利水，須知久病必虛，久病必瘀，治療上需循序漸進，先扶正后祛邪，方能事半功倍。

病例2患者，男，50歲，2016年7月2日初診，主訴：反復雙下肢浮腫1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，就診福州總醫(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，予“雷公藤多苷片”“強的松”等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，就診我院，刻下：雙下肢浮腫，疲乏，尿濁，無腹脹腹瀉，無胸悶胸痛，寐差，不易入睡，納可，大便調(diào)，舌尖紅苔薄黃，脈弦細。輔助檢查：腎功能BUN 9.9 mmol/L，UA 502 mmol/L，Scr 90 umol/L；尿常規(guī)：PRO 3+，BLD 2+；血常規(guī)：HGB 103 g/L。中醫(yī)診斷：水腫，證屬心腎不交。治法：交通心腎，利濕去濁。方選清心蓮子飲加減：石蓮子15 g，黨參15 g，地骨皮10 g，銀柴胡10 g，茯苓15 g，黃芪15 g，麥冬15 g，車前子15 g，六一散（滑石、甘草）15 g，六月雪15 g，鹿銜草15 g，龍膽草6 g。7付，每日1劑，水煎服。2016年7月9日二診：患者服上方自覺癥狀好轉(zhuǎn)，自行間斷服用上述中藥，此次就診訴水腫稍有消退，疲乏，偶有腰酸，寐欠佳，納可，小便可，大便稍溏，舌紅苔膩，脈稍遲弱。于我院查尿常規(guī)提示：PRO 2+，BLD 1+。處方去龍膽草、六月雪，加山茱萸15 g、山藥15 g，繼服14付。2016年7月23日三診：患者水腫消退，此后規(guī)律就診，于原方基礎上隨癥加減。2016年8月6日患者于我院查尿常規(guī)提示：PRO陰性，BLD陰性。

按：患者雙下肢浮腫，尿濁，寐差，脈弦細，可辨證為上焦偏盛、下焦不足之證。阮師用清心蓮子飲加減，滋腎陰以清心火、交通心腎，且在辨證中主張“五看”，一看天：今為丙申年，少陽相火司天，厥陰風木在泉，年干丙為火，心火易盛，腎陰易虧；二看地：福州沿海，濕熱之邪偏盛；三看時：正屬夏季，暑邪偏盛；四看人：患者年過半百，肝腎不足；五看?。嚎紤]腎病綜合征血液粘滯度高等特點，治療上應加以利濕化濁藥如六月雪、鹿銜草等。綜上所示，可知濕熱之邪偏盛，因此在治療上加用如六一散、六月雪等清熱利濕之藥。二診患者便溏，龍膽草、六月雪乃寒涼之品，易傷脾胃故去之，患者偶有腰酸，乃因腎虛腰失濡養(yǎng)，故加用山茱萸、山藥加強補腎之功。吾師認為對于疑難、久治不愈患者不應頻繁更換方藥，應堅持效不更方的原則。

4　小結(jié)

五行在奠定中醫(yī)基礎理論上有著很大的作用，但在臨床上以此為基礎的選方用藥并不多見，吾師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將五行“補母和瀉子”“抑強與扶弱”等基本原則運用于腎臟疾病治療上，并取得良效，但需知應在辨證論治的基礎上合理運用，切不可強搬硬套，應根據(jù)患者病因病機特點、發(fā)病規(guī)律靈活應用方可取得良效。

（2016-09-06收稿/編輯劉強）

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