醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設的探討

摘要：隨著新階段醫(yī)療改革的發(fā)展，醫(yī)療保險逐漸被人們熟知。顧名思義，醫(yī)療保險就是以保險合同形式為主的醫(yī)療福利，是國家為了改善老百姓\"看病難，看病貴\"問題而提出的惠民政策。但是這項惠民政策也有\(zhòng)"負面作用\"，就是為醫(yī)院的醫(yī)療管理工作帶來考驗。為了使醫(yī)療保險政策落到實處，醫(yī)院方面需要對醫(yī)療保險的具體實施進行管理，確保患者可以從中獲得福利。近些年，隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進，醫(yī)療保險對于醫(yī)院和老百姓的重大意義日益凸顯出來，建立完善的醫(yī)保管理體系迫在眉睫。然而，目前我國的醫(yī)保管理制度方面存在問題，管理體系也沒有得到很好的建立。本文針對這一問題進行探究，并提出幾點建議和改善方法。

關鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構不健全醫(yī)保管理機構的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關政策執(zhí)行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構的監(jiān)管不到位，導致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構，提高執(zhí)行能力當有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫(yī)務人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫(yī)務人員的相關培訓醫(yī)務人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學性加強醫(yī)保管理的科學性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)?；颊叩幕ㄤN，病況等進行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進行檢測和監(jiān)管，形成一個科學的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據(jù)先進的監(jiān)管和記錄設備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關材料的真實性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經(jīng)過這一系列的科學程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會達到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建立。

2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學的方法進行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

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編輯/許言