中樞性低鈉血癥的研究現(xiàn)狀

摘要：低鈉血癥是神經(jīng)外科最常見的電解質紊亂，主要包括腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當綜合征。因二者的病理生理機制不甚明確，給臨床的治療帶來諸多不便。本文回顧中樞性低鈉血癥發(fā)展歷史，對其相關的鑒別診斷、體液管理和治療等熱點、難點問題做一綜述。

關鍵詞：中樞性低鈉血癥；研究現(xiàn)狀

中樞性低鈉血癥是神經(jīng)重癥監(jiān)護患者最經(jīng)常見的電解質紊亂[1] ，影響高達50%的神經(jīng)外科患者；常見的原因包括蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）和急性腦損傷（acute brain injuries ，ABIs）等；主要包括兩種類型：腦性鹽耗綜合征（cerebral saltwasting syndrome，CSWS）和抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH ）。目前還不清楚CSWS和SIADH深層次的病理生理機制，其他因素也可導致中樞性低鈉血癥。因此本文將回顧CSWS和SIADH的發(fā)展歷史，對中樞性低鈉血癥相關的熱點和難點問題綜述如下。

1發(fā)展簡史

Cort JH在描述一名丘腦膠質瘤患者時首次用到\"腦性鹽耗\"這個術語。并證明了低鈉血癥和脫水的存在 [2]。1957年，Schwartz WB通過限制液體糾正了低鈉血癥和腎鈉丟失，認為抗利尿激素分泌不當可能是引起低鈉血癥的原因[3]。隨后學者觀察到中樞性低鈉血癥患者有典型的水中毒癥狀，顯區(qū)別于CSWS的脫水表現(xiàn)。并形成了SIADH的概念[4]。因為缺乏嚴格的隨機對照實驗和臨床分析， CSWS和SIADH誰在中樞性低鈉血癥中占主導地位，目前仍沒有定論。盡管新的指南提供了合理診療中樞性低鈉血癥的方案，但許多挑戰(zhàn)和爭議依然存在。這將在下面討論。

2目前的熱點與難點

2.1鑒別診斷 新的指南使中樞性低鈉血癥的診斷和治療相對規(guī)范[5]。但許多急慢性顱外病變可引起低鈉血癥，神經(jīng)外科的許多常規(guī)治療也容易影響低鈉血癥的評估和治療。例如用去甲腎上腺素來維持腦灌注壓或誘發(fā)高血壓治療腦血管痙攣，會使腎排水排鈉增多，血容量減少 [6]。用尼莫地平治療和預防SAH引起的血管痙攣時，會促進心房利鈉肽和抑制醛固酮分泌引起，最終加重低鈉血癥。目前中樞性低鈉血癥的基本病理生理機制仍然不完全清楚。臨床和實驗室不能完全區(qū)分兩者，因此有人質疑CSWS和SIADH之間是否存在顯著的臨床差異，或者CSWS和SIADH實際上可能代表了同一疾病的不同部分[7]。

2.2體液評估和管理 如果CSWS和SIADH兩種機制存在，那么確定細胞外液容積對進行正確的基礎治療是非常重要的[8]，因為限制液體對CSWS患者可能是致命的[9] 。排除其他原因引起的尿鈉丟失，腎排鈉增多和有效血容量不足是診斷CSWS必需的證據(jù)。然而\"有效血容量\"只是一個不可測的變量，沒有一種方法可以準確測量血容量和細胞外液容積，無法確定\"正常\"細胞外液容積是多少？即使在重癥監(jiān)護病房，要對體液和鈉平衡做出正確判斷也非常的困難。臨床上常常通過分析尿鈉的排出情況來確定[10]。而尿鈉的排出量受CSWS、液體的入量、利尿劑和其他藥物的影響。在現(xiàn)代醫(yī)療狀況下，真實的體液水平常常被用于顱腦損傷和出血的常規(guī)治療影響和掩蓋。因此中心靜脈壓（CVP）的測量廣泛應用于體液狀態(tài)的評估 [11]。然而沒有證據(jù)表明CVP和血容量有必然聯(lián)系。新興的脈沖輪廓心輸出量監(jiān)測（Pulse contour cardiac output monitoring ，PICCO）可測量胸腔內血容量和全心舒張末期容量等參數(shù)優(yōu)于CVP[12]，但因其操作的侵襲性和需動脈和中央靜脈置管，只有在重癥監(jiān)護室方便使用。嚴格管理血鈉對評估和治療中樞性低鈉血癥來說是非常重要的。它可通過促進利鈉肽釋放、抑制醛固酮分泌和使腎小管細胞膜鈉通道失活等進一步導致鈉鹽丟失?？傊?，保持水和鈉的平衡在中樞性低鈉血癥患者整個住院過程中是非常重要的。

2.3對蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響 據(jù)統(tǒng)計30%～40%的SAH患者出現(xiàn)過低鈉血癥，其增加了腦水腫，血管痙攣和腦梗塞的風險，給SAH的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)[13]。有研究報道腦鈉素和心鈉素分泌增加與SAH患者低鈉血癥的出現(xiàn)密切相關，也使腦血管痙攣發(fā)生的可能性增大[14]。但心功能不全與高血容量、高血壓、血液稀釋等也會增加SAH患者腦鈉肽的分泌。因此，腦鈉肽、血管痙攣和低鈉血癥之間的因果關系還不清楚。也有報道腦鈉素水平似乎與醛固酮的合成減少有關，并且分泌峰值較心鈉肽出現(xiàn)早，提示可能有不同的作用機制[15]。研究表明大多數(shù)SAH引起的低鈉血癥屬于CSWS而不是SIADH 。因此，擴容可以治療SAH，但是可能不會改善血管痙攣[16] 。升高血壓可導致壓力性排鈉，但可以改善腦血流量（CBF）和腦組織氧分壓（PtiO2），所以它仍是維持腦灌注的一種選擇。

3治療

一般而言，糾正低鈉血癥的原則主要基于患者是急性低鈉血癥還是慢性低鈉血癥。對于急性低鈉血癥常用3%的高滲鹽水以1～2 mmol/h的速度糾正血鈉總量達 4～6 mmol，這足以減輕或緩解急重低鈉血癥的臨床癥狀和體征[17]。急性癥狀一緩解，就按慢性低鈉血癥處理。血鈉糾正速度不宜超過0.5mmol/h，以免出現(xiàn)滲透壓性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelinating syndrome，ODS）。用含鉀的鈉鹽溶液可以提高血鈉的糾正率。相比籠統(tǒng)的限制和補充水鈉，量化水鈉丟失和補充相應丟失可以更好的防治低鈉血癥[18] 。但CSWS和SIADH的治療非常不容易，高滲鹽水或鹽水可升高血鈉，但并不會改變ADH的生理效應或過量而引起的病理生理效應。限制補液也是相當困難的，尤其是患者需要靜脈用藥時。治療SIADH 的藥物鋰和地美環(huán)素都有腎毒性。髓袢利尿劑（速尿）改變鈉外電解質的水平，也受到爭議 [19] 。氫化可的松可降低SAH排鈉和血管痙攣的風險[20]。但其在尿鈉排泄方面的作用仍需驗證。

因等滲鹽水不能防止或治療低鈉血癥，使用高滲鹽水已成為常規(guī)[21] 。有學者就主張用高滲鹽水治療中樞性低鈉血癥。同時動物研究表明甘露醇可以作為除高滲鹽水外治療急性低鈉血癥的備選方案[22] ，但它可以導致高滲性低鈉血癥[23] 。血管加壓素2受體拮抗劑可通過減少腎臟集合管的水通道蛋白表達來促進水的排出而被用于治療慢性低鈉血癥，但血液濃縮使鈉和抗利尿激素的濃度升高可能會限制本類藥物的效用[24]。加之有增加透壓性脫髓鞘的風險。所以不被準許用于急性低鈉血癥和實驗性的用于合并肝硬化、慢性心力衰竭等的SIADH患者。

4展望

低鈉血癥在顱腦損傷的患者中很常見，如果治療不及時或者不成功將帶來很嚴重的后果。自從第一例CSW（后來的SIADH）報道后，在闡明其病理生理機制方面做取得了巨大的進展，但仍有許多不清楚的地方。中樞性低鈉血癥給神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)（尤其是SAH），因為大量補充液體會導致低鈉血癥患者生理性排鈉。此外還要注意與藥物和其他疾病帶來的與CSW和SIADH相似臨床癥狀的鑒別。除了高滲鹽水，像血管加壓素2受體拮抗劑、氫化可的松等在中樞性低鈉血癥的治療方面還是很有潛力的，但在廣泛使用之前，需要進一步的驗證效果。所以，還需要對其發(fā)病機制、診斷和治療等方面做更加深入的研究。

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