CIN行宮頸錐切術(shù)后2次大出血行子宮全切1例的護理體會

2012年11月～12月，我院婦科收治1例CIN行宮頸錐切術(shù)后2次大出血，最后行子宮全切1例的患者，經(jīng)積極救治和護理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將3次入院3次救治及護理報告如下。

1臨床資料

患者，女，51歲，因檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變22 d，門診擬\"宮頸CIN\"于2012年11月2日收住入院。（2012年9月3日）我院白帶常規(guī)示：清潔度度；（2012年10月23日）我院宮頸活檢病理報告示：\"宮頸6、9、12、頸管\"粘膜慢性炎伴上皮內(nèi)瘤變（CIN）；（10月24日）杭州艾迪康中心查分泌物示：HPV-16（高危型）陽性；HPV-33（高危型）陽性；HPV-81（低危型）陽性。為求手術(shù)治療入院。入院后完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準備于2012年11月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行\(zhòng)"宮頸錐切術(shù)\"。術(shù)中用高頻電凝止血，陰道內(nèi)塞紗條一塊，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血10 mL，麻醉滿意，術(shù)后置導(dǎo)尿管，尿色清，標本標記，12點鐘位置，經(jīng)家屬過目后常規(guī)送檢，術(shù)后予頭孢地嗪3.0 g，2次/d，抗炎預(yù)防感染，巴曲亭2iu，1次/d，預(yù)防出血。術(shù)后第1 d（11月6日）下午，拔尿管，取陰道內(nèi)紗條，無染血，改二級護理，軟食，復(fù)查血常規(guī)，血象偏高，血疑無殊，術(shù)后第4 d（11月9日）出院，做好出院宣教。（11月12日）病理報告示：\"宮頸錐切\(zhòng)"粘膜慢性炎，部分區(qū)域高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）累腺，切緣凈！宮頸錐切術(shù)后第9 d（11月14日）患者因下午小便后陰道出血超過月經(jīng)量，似解小便樣，急診擬\"CIN錐切術(shù)后9 d，陰道大出血30 min\"由平車推入院?；颊弋?dāng)時情緒失控，高度緊張，大聲喊叫，婦檢：見陰道內(nèi)有大量血塊，宮頸創(chuàng)面10-11點處有活動性出血，痂結(jié)脫落完整，創(chuàng)面新鮮，完善入院檢查：血常規(guī)，血凝等于16∶20送入手術(shù)室，在常規(guī)消毒下用0號腸線行宮頸出血處縫合，予碘仿紗條填塞，留置導(dǎo)尿。術(shù)后抗感染治療，術(shù)后診斷\"宮頸錐切術(shù)后創(chuàng)面脫痂出血\"。第2 d（11.16），停導(dǎo)尿，取紗條，無明顯滲血，創(chuàng)面清潔，無膿性分泌物。第5 d（11.19）予出院，做好出院宣教。2012年11月20日患者再次因上午6∶00小便后陰道出血超過月經(jīng)量，似解小便樣，擬\"宮頸錐切術(shù)后15 d，陰道出血2 h\"收入院[1]。婦檢：陰道內(nèi)有大量血塊，宮頸創(chuàng)面6點處有活動性出血，痂結(jié)脫落完整，創(chuàng)面新鮮，考慮患者年齡已51歲，無生育要求，建議切除子宮，患者同意，完善檢查，于當(dāng)天下午14∶50送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全切+雙附件切除術(shù)。于17∶20安返病房，術(shù)中見子宮肌瘤多發(fā)。術(shù)后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針2.5 g聯(lián)合甲硝唑0.5 g，3次/d抗感染治療，補佳樂2片/次，1次/d促進陰道粘膜生長及更年期癥狀。全切術(shù)后第7 d患者出現(xiàn)陰道流液，量少，于11月28日及12月19日分別行2次膀胱美蘭灌注，陰道紗布均無藍染。12月5日行膀胱鏡檢查及輸尿管插管逆行造影檢查，未發(fā)現(xiàn)有膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺。子宮雙附件B超提示：子宮切除術(shù)后：盆腔空虛。雙腎輸尿管膀胱B超可見：雙腎，膀胱未見明顯異常，經(jīng)直腸掃查：見雙側(cè)輸尿管噴尿位于膀胱內(nèi)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)正常。

病理報告：①子宮平滑肌瘤，②子宮腺肌癥，③增生期子宮內(nèi)膜，④宮頸粘膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生，雙側(cè)輸尿管組織伴副中腎管殘留囊腫，雙側(cè)卵巢組織樣一側(cè)囊狀濾泡形成。術(shù)后經(jīng)過30 d對癥治療及護理，患者仍有陰道少量流液，腹部切口/甲級愈合，于2012年12月19日辦理出院，做好出院指導(dǎo)。

2護理

2.1心理護理 患者因體檢發(fā)現(xiàn)CIN，對疾病表示焦慮，恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后。護士應(yīng)針對情況及時給予心理疏導(dǎo)，主動介紹疾病相關(guān)知識，病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生和護士，建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心患者，向患者介紹手術(shù)方式，手術(shù)過程，麻醉方式，術(shù)前術(shù)后注意事項，同時加強與家屬溝通，使患者以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.2術(shù)前準備 ①完善輔助檢查：白帶常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，血常規(guī)，血凝，HIV等化驗；體溫，血壓監(jiān)測，心電圖，胸片，B超檢查；明確有無手術(shù)禁忌癥，做好皮試。②手術(shù)時間：一般選擇月經(jīng)干凈3～7 d，以利于術(shù)后創(chuàng)面愈合。③皮膚準備：術(shù)前1 d按婦科手術(shù)備皮范圍備皮，皮膚清潔無破損。④陰道準備：術(shù)前3 d行聚維酮碘陰道擦洗，2次/d。⑤腸道準備：術(shù)前1 d晚20∶00后禁食，22∶00后禁水，術(shù)前一晚及術(shù)晨肥皂水灌腸。⑥床單位準備：患者送入手術(shù)室后根據(jù)麻醉方式備好麻醉床，床單位整潔，鋪中單。

2.3術(shù)后護理

2.3.1常規(guī)護理 包括心理、體位、飲食、會陰等護理，護理期間愛你加強生命體征檢測。

2.3.2錐切術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理 ①疼痛： 因術(shù)后組織充血，水腫，滲出物增多，手術(shù)刺激引起子宮輕微收縮所致，一般不需要處理，1～2 d可自行緩解，一般為下腹及肛門墜脹感。②出血：術(shù)后5～14 d、中期出血（術(shù)后2～3 w）。出血量大，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，積極處理，重新填塞、縫合或電凝止血。③感染：術(shù)后陰道排液出現(xiàn)惡臭，顏色改變，外陰瘙癢及下腹不適等癥狀，需到醫(yī)院進行檢查與治療。指導(dǎo)做好個人衛(wèi)生并強調(diào)其重要性，穿寬松褲子，勤換衛(wèi)生褲及衛(wèi)生墊，保持外陰清潔，干燥，禁止盆浴，性生活活2個月，防止發(fā)生逆行性感染。④宮頸狹窄及宮頸粘連：手術(shù)創(chuàng)面的愈合要經(jīng)過燒傷，液性滲出，焦痂形成，焦痂脫落及鱗狀上皮再生修復(fù)這一過程，一般需要4～6 w。術(shù)前陰道擦洗，術(shù)后碘仿紗條填塞壓迫能預(yù)防。⑤宮頸機能不全：是指先天性或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起的非妊娠狀態(tài)下宮頸呈病理擴張[2]。

2.3.3子宮全切術(shù)后并發(fā)癥 陰道殘端感染，腹部或會陰傷口感染，尿潴留，泌尿系感染，膀胱陰道漏和宮頸殘端出血等。

2.3.4健康教育 ①向患者說明子宮全切術(shù)后只是無月經(jīng)來潮，喪失生育功能，并不影響性生活，待手術(shù)3個月后，陰道殘端愈合后可恢復(fù)正常的性生活。②術(shù)后避免早下床，早運動，盡量臥床休息，出院后1～3 w內(nèi)避免劇烈活動，勿舉重物，勿久蹲久站，勿做重體力勞動，減少上下樓，盡可能在室內(nèi)室外做一些輕微活動。③注意休息，加強營養(yǎng)，合理飲食，保持大便通暢。④宜浴，禁盆浴3個月，遵醫(yī)囑繼續(xù)行抗感染及免疫治療，注意陰道流血流液情況，如出血量大于月經(jīng)量隨診。

3討論

CIN與HPV感染，性活躍，性生活過早（<16歲），性傳播疾病，吸煙，經(jīng)濟狀況低下，口服避孕藥及服用免疫抑制劑有關(guān)[3]。錐切術(shù)后可以有陰道流液或不規(guī)則出血，一般術(shù)后2～3 d出現(xiàn)陰道流水，淡黃色或血水樣，第7～10 d開始脫痂出血，陰道流血性分泌物平均15 d左右，無需特殊治療，術(shù)后出血多超過月經(jīng)量時予紗布填塞止血，如有較活躍的出血，壓迫不奏效時需縫合止血，仍止不住時或伴有多發(fā)性子宮肌瘤條件合適者可行子宮全切。

參考文獻：

[1]尹素珍，李穎.120例宮頸錐切術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J].天津護理，2009，17（1）：20-21.

[2]王黎明，王言奎.宮頸錐切術(shù)在CIN診治中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（15）：102-103.

[3]何園媛.宮頸錐切治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變級的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：90.

編輯/肖慧