泌尿系結(jié)石急腹癥538例分析

摘要：目的 探討泌尿系結(jié)石急腹癥的診斷及處理方式。方法 分析我院2010年1月～2014年1月收治538例泌尿系結(jié)石急腹癥的臨床資料，對(duì)所有患者進(jìn)行B超及螺旋CT檢查，對(duì)383例保守治療，91例采用體外沖擊波碎石治療，34例行輸尿管鏡手術(shù)治療。結(jié)果 保守治療組1w內(nèi)開始有排石，2w～1個(gè)月有28例中轉(zhuǎn)ESWL治療，2月后有7例排石失敗改輸尿管鏡手術(shù)治療，僅1例不作任何處理，并發(fā)腎重度積水；ESWL組經(jīng)3次碎石后，有5例碎石失?。惠斈蚬茜R手術(shù)有1例結(jié)石沖入腎臟，1例碎石不全。結(jié)論 泌尿系結(jié)石急腹癥雖發(fā)病急劇，但經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛，癥狀消失快，以保守治療為主，輔以體外沖擊波碎石及輸尿管鏡手術(shù)治療，可獲得滿意療效。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；急腹癥；治療

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，由輸尿管結(jié)石所致的腎絞痛是急診最常見的急腹癥之一，其特點(diǎn)為發(fā)病突然，劇痛難忍，解痙鎮(zhèn)痛治療癥狀緩解快，而癥狀一旦消失，又恢復(fù)如初，故多數(shù)患者選擇門診治療。我院于2009年3月～2014年3月收治538例泌尿系結(jié)石急腹癥，以保守治療為主，輔以體外沖擊波碎石及輸尿管鏡治療，均取得滿意療效，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2010年3月～2013年3月收治的538例泌尿系結(jié)石急腹癥患者的臨床資料，其中男性370例，女性168例，年齡在14～78歲，平均年齡在36歲左右。均有典型腎絞痛表現(xiàn)，即腰腹部劇烈疼痛，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安 、大汗 、惡心嘔吐 ，疼痛部位及放射范圍大致位于腰背部、中下腹部及會(huì)陰部 。部分伴有血尿及尿路刺激癥狀。合并妊娠5例。所有病例均行B超檢查，476例確診輸尿管結(jié)石并腎積水，其中上段結(jié)石142例，中下段結(jié)石324例，62例B超提示輸尿管上段擴(kuò)張，腎輕度積水，其中對(duì)21例作輸尿管中下段螺旋CT平掃，有17例發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例，合并有腎結(jié)石255例。3例伴有發(fā)熱及腹膜刺激征，最終確診有腎積膿。結(jié)石的大小按橫直徑計(jì)算，0.3cm～1.0cm。

1.2方法

1.2.1保守治療 本組所有病例均給予靜脈滴注間苯三酚 80～120mg，1次/d ，黃體酮20mg 肌內(nèi)注射，2次/d，并肌注曲馬多100mg或氯諾昔康8mg止痛治療，給予嗎啡注射液 10mg 肌內(nèi)注射 ，口服鹽酸坦索羅辛0.4mg，1次/d，同時(shí)服用中成排石藥物，大量飲水，2000ml/d以上，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。合并妊娠患者給予解痙鎮(zhèn)痛、抗感染治療為主，慎用對(duì)胎兒有影響藥物。

1.2.2體外沖擊波碎石治療 91例選擇ESWL治療，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛治療，癥狀消失后碎石53例，藥物排石治療2w～1月后結(jié)石未排出改行ESWL38例，碎石后輸液2～3d，并按保守治療方案治療。

1.2.3輸尿管鏡手術(shù)治療 34例選擇輸尿管鏡手術(shù)治療，結(jié)石大小 0.8～1.0cm，還有2例結(jié)石0.6cm，為頑固性腎絞痛，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)，給予急診經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療。在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，找到結(jié)石，在低壓灌注下用氣壓彈道將結(jié)石打碎，術(shù)后留置F5雙J管，抗感染治療48h，術(shù)后1個(gè)月拔除雙 J 管。

1.2.4其他手術(shù)治療 3例輸尿管結(jié)石并腎積膿，2例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，均為一側(cè)腎積膿，1例伴有腎功能不全，給予行雙側(cè)腎穿刺造瘺，另1例僅行感染腎穿刺造瘺，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，感染控制后，1例行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石，1例行ESWL治療。另外，1例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石并發(fā)膿腎，病情發(fā)展急劇，持續(xù)高熱，膀胱鏡檢見輸尿管口有噴膿，逆行插管引流病情無改善，急診行腎盂切開取石。

2結(jié)果

2.1保守治療組383例，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛數(shù)小時(shí)后，幾乎所有病例癥狀緩解或消失，少有反復(fù)，1w內(nèi)排石成功89例，2w內(nèi)排石135例，從2w～1個(gè)月有28例選擇體外沖擊波碎石，另外有19例觀察等待或自行服用中藥治療，2月后復(fù)查，7例結(jié)石未排出，選擇輸尿管鏡手術(shù)治療。僅有1例未作任何處理，2個(gè)月后并發(fā)腎重度積水，而1例間斷服藥治療長達(dá)4個(gè)月后結(jié)石排出。

2.2體外沖擊波碎石91例，一次碎石成功62例，2次碎石成功16例，3次碎石成功8例，5例碎石失敗改輸尿管鏡手術(shù)治療。

2.3輸尿管鏡手術(shù)34例，32手術(shù)成功，1例結(jié)石沖入腎臟 ，1例碎石不全，因輸尿管膀胱壁段損傷出血，再次進(jìn)鏡困難，術(shù)后體外沖擊波碎石成功，5例手術(shù)前B超定位檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石已排出，腎積水消失。3例并發(fā)膿腎均治愈。

3討論

泌尿外科常見的急腹癥大都是輸尿管絞痛 ，是感染和結(jié)石引起輸尿管痙攣和梗阻引發(fā)的 ，主要是結(jié)石在腎盂及輸尿管內(nèi)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，引發(fā)周圍組織產(chǎn)生牽拉疼痛和刺激所致。在急腹癥急診患者中泌尿系結(jié)石為病因者占10%～15%[1，2]。由于起病急驟，劇烈疼痛，就診時(shí)患者異常焦慮、急躁，迫切要求立刻給予解除痛苦，接診醫(yī)師稍有怠慢，就可能招致患者不滿，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。有的醫(yī)師不愿擔(dān)當(dāng)責(zé)任，未作任何檢查，就急匆匆將患者收入院，時(shí)有誤診現(xiàn)象，本組有數(shù)例被誤診為其它外科急腹癥，如闌尾炎及腸梗阻等，給患者的生理和心理都造成不良影響。因此，臨床一線醫(yī)師要做到迅速、準(zhǔn)確地對(duì)病情作出初步判斷并予以妥善處理，仍是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

B超檢查是診斷腎絞痛首選的篩查方法，且配合尿常規(guī)檢查，其確診率很高。它的主要優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、方便快捷，不受結(jié)石性質(zhì)的影響，而且還可以用來鑒別其他一些急腹癥 。但由于腎絞痛時(shí)常伴腹部脹氣，而且以輸尿管中下段小結(jié)石多見，B超在診斷輸尿管中段結(jié)石時(shí)敏感度較低。本組有62例B超提示輸尿管上段擴(kuò)張，腎輕度積水。這種情況給臨床醫(yī)生帶來不少困惑，因?yàn)?，KUB不能檢出陰性結(jié)石，診斷易受腸道內(nèi)容物干擾，而IVP在腎絞痛急性期因腎動(dòng)脈收縮常不顯影，故傳統(tǒng)的X線檢查對(duì)診斷幫助不大。而部分腎絞痛患者經(jīng)急診解痙鎮(zhèn)痛處理，癥狀得以緩解并消失，不愿再接受過多檢查。針對(duì)此類病例，我們按輸尿管結(jié)石給予藥物治療，多次復(fù)查B超，有23例確診輸尿管中下段結(jié)石。同時(shí)，動(dòng)員患者行螺旋CT檢查，本組對(duì)21例B超不能確診病例作輸尿管中下段螺旋CT平掃，有17例發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段結(jié)石。自Smith等提出采用平掃CT診斷尿路結(jié)石以來，平掃CT作為一種新的檢查方法逐漸被臨床熟悉和接受。CT平掃可作為輸尿管中段結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。

目前對(duì)輸尿管結(jié)石致腎絞痛治療方法較多，不論是哪種療法，解除梗阻、保護(hù)腎功能均是其治療原則[5]。解痙鎮(zhèn)痛則是治療泌尿系結(jié)石急腹癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠迅速有效緩解疼痛，就達(dá)到治療目的，但那種不分輕重，即用麻醉鎮(zhèn)痛劑的做法亦不足取。用間苯三酚解痙相比傳統(tǒng)解痙藥效果更明顯，且少有腹脹、尿潴留等副作用。輸尿管結(jié)石引發(fā)的腎絞痛病例，結(jié)石直徑大多在0.5～0.7cm，而且多數(shù)患者在癥狀緩解后不愿住院治療，故藥物排石常為首選。近年來，a受體阻斷劑應(yīng)用于治療輸尿管下段結(jié)石越來越被泌尿外科醫(yī)師所重視[6]，坦索羅辛是一種選擇性的a1受體阻滯劑，主要用于前列腺增生癥的治療。研究證實(shí)，輸尿管存在大量的a1受體，坦索羅辛能選擇性的阻斷輸尿管平滑肌內(nèi)的a1受體，擴(kuò)張輸尿管，起到排石的作用。從臨床實(shí)踐觀察到，腎絞痛患者在解痙鎮(zhèn)痛后，服用坦索羅辛，腎絞痛少有反復(fù)，而一些服藥治療前列腺增生癥患者亦有上尿路結(jié)石排出現(xiàn)象。

ESWL雖然是一種有效的療法，亦有人主張急診碎石，但患者剛從腎絞痛煎熬中緩過勁來，接受這樣的治療無疑是再受重?fù)粢淮?，是難以承受的，只有住院患者在病情穩(wěn)定后，經(jīng)過多次動(dòng)員，或者藥物治療不佳的患者才容易接受ESWL。而且，與藥物排石組相比，ESWL不具備明顯優(yōu)勢，故需慎重選擇。我們認(rèn)為輸尿管上段結(jié)石可優(yōu)先考慮ESWL，因?yàn)樵摱嗡槭Ч^好，且排石徑路較長。

輸尿管鏡手術(shù)治療雖創(chuàng)傷小，療效確切，但輸尿管結(jié)石引發(fā)腎絞痛病例多數(shù)結(jié)石直徑較小，在保守治療范疇內(nèi)，實(shí)踐表明，本組有5例在術(shù)晨復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)結(jié)石已排出，說明對(duì)手術(shù)指征把握不準(zhǔn)，有過度治療之嫌。此外，妊娠合并腎絞痛病例往往令臨床醫(yī)師不知所措，此類患者要注意鑒別增大子宮壓迫所致，治療上以解痙鎮(zhèn)痛、防治感染為主。而輸尿管結(jié)石并發(fā)膿腎臨床較少見，所表現(xiàn)的急腹癥嚴(yán)格意義來說為炎癥性急腹癥，患者有明顯全身中毒癥狀，腎區(qū)及患腎同側(cè)腹部壓痛明顯，較易誤診為其他急腹癥，但尿液檢查常有大量白細(xì)胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口有膿液溢出。

綜上所述，泌尿系結(jié)石引起的外科急腹癥， 大多通過B超檢查可以確診，B超不能確診的中下段結(jié)石，螺旋CT對(duì)診斷最有價(jià)值。治療上首選藥物排石治療，而輸尿管上段結(jié)石及排石治療無效病例，可考慮體外沖擊波碎石及輸尿管鏡手術(shù)治療。

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編輯/申磊