醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防及處理方式研究

摘要：目的 研究醫(yī)源性膽道損傷的原因和處理方法。方法 研究2011～2013年在我院接受治療的30例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者均行膽道重建手術(shù)，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，1例術(shù)后腎衰死亡。結(jié)論 采用合理的預(yù)防和手術(shù)方式，能夠有效減少膽道損傷的發(fā)生率，同時(shí)減少致死率。

關(guān)鍵詞：膽道損傷；肝外三管；膽道解剖

醫(yī)源性膽道損傷是發(fā)生在膽囊切除術(shù)中的一種常見的并發(fā)癥，病情比較嚴(yán)重，需要對(duì)其進(jìn)行有效的預(yù)防和早期處理[1]。醫(yī)源性膽道損傷如果能夠盡早處理，方法妥當(dāng)，則能夠得到有效救治，但是如果搶救處理不及時(shí)，則可能會(huì)危機(jī)生命。

1資料與方法

1.1一般資料 研究2011～2013年在我院接受治療的30例醫(yī)源性膽道損傷患者，男16例，女14例，年齡在28～78歲，平均年齡在51.6歲，其中膽管損傷原因：開腹膽囊切除術(shù)5例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)12例，膽總管9例，膽總管和膽總管鉸接位置3例，完全離斷1例。

1.2膽管損傷處理辦法 30例患者采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，損傷后拆除縫線5例，行T管引流3例，除鈦夾2例，膽管純修補(bǔ)和引流3例，膽管修補(bǔ)后加T管支撐引流3例，膽管端吻合加T管支撐引流5例，肝膽管空腸吻合術(shù)9例。30例患者均行膽道重建手術(shù)，一次成功26例，二次重建成功2例，三次重建成功1例，一例術(shù)后腎衰死亡。

2結(jié)果

膽道損傷型膽缺損在1～1.5 cm范圍內(nèi)的6例患者行切口切開十二指腸外側(cè)腹膜后修補(bǔ)，管內(nèi)支撐引流，O型膽管缺損在1.5 cm以上的12患者行膽管總管空腸吻合術(shù)，另有6例患者行膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)，患者治療接受出院后6個(gè)月～8年進(jìn)行回訪，術(shù)后T管內(nèi)支撐常規(guī)留置6～12個(gè)月。15例恢復(fù)良好，1例患者術(shù)后3個(gè)月自行拔出支撐T管，回訪中發(fā)現(xiàn)該患者愈后長(zhǎng)出常出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，有1例患者術(shù)后術(shù)后腎衰，死亡，見表1。

3討論

醫(yī)源性膽道損傷的主要原因和預(yù)防處理方式取決于患者的自身病情和自身情況。造成醫(yī)源性膽道損傷的主要原因有：麻醉方式不當(dāng)、硬脊膜外麻醉松弛腹肌不良，未能及時(shí)使用全麻或者過分追求小切口，導(dǎo)致術(shù)中暴露不良，術(shù)野不清晰，造成膽道損傷[2]。

本次研究中，30例患者中有9例是由于麻醉效果不良，腹肌高度緊張的小切口手術(shù)患者。

除了手術(shù)方式不合理和麻醉效果不良外，思想上的麻痹也是造成醫(yī)源性膽道損傷的重要原因。相關(guān)文獻(xiàn)表明醫(yī)源性膽道損傷多發(fā)在高年資外科醫(yī)生之手，這是由于高年主治醫(yī)師的主觀因素導(dǎo)致的，認(rèn)為膽囊切除手術(shù)簡(jiǎn)單而重視不夠，對(duì)其潛在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到，手術(shù)粗糙，最終導(dǎo)致問題。膽囊切除術(shù)首先需要剪開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露出膽囊三角，觀察三者之間的解剖關(guān)系是否存在問題[3]。之后在距離膽管0.5 cm位置打結(jié)，避免過分牽拉，結(jié)扎線靠近膽囊管和膽總管匯合部，損傷膽道。順逆行結(jié)合切除膽囊，膽囊三角關(guān)系未分清時(shí)不能貿(mào)然切除膽囊。

對(duì)特殊情況的應(yīng)變能力差也是醫(yī)源性膽道損傷的重要因素。膽囊三角因?yàn)檠装Y粘連嚴(yán)重時(shí)需要改行逆向切除術(shù)，或者膽囊大部切除，不能暴力分離膽囊三角。逆行切除困難時(shí)也可以在膽囊管內(nèi)縫扎膽囊管，石炭酸燒灼殘留膽囊黏膜，本次研究患者中有6例患者是因?yàn)槟懩胰菄?yán)重粘連解剖困難強(qiáng)行分離導(dǎo)致[4]。一旦出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血，使用左手拇指和食指捏住出血十二指腸韌帶后緩慢的松手，進(jìn)行結(jié)扎或者縫扎，但是不要見血就緊張心慌，盲目縫扎，損傷膽道。

3醫(yī)院性膽道損傷的處理

膽道損傷被證實(shí)，需要根據(jù)損傷的程度、位置和類型選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和合適的手術(shù)方式。膽道損傷的修復(fù)時(shí)間對(duì)預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。術(shù)中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，膽管壁細(xì)小裂口或者部分管壁可以采用橫向縫合，膽管缺損長(zhǎng)度在1～1.5 cm可以使用十二指腸外側(cè)腹膜游離切口切開，無張力情況下行膽管對(duì)端吻合手術(shù)，吻合口西方開T 形口，T管放置6個(gè)月以上，本組中有1例患者預(yù)后自行拔出T形管，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列問題。膽管缺損長(zhǎng)度在>1.5 cm時(shí)行遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端膽管形成，膽管空腸吻合術(shù)，一層外翻間斷縫合，吻合口長(zhǎng)度>2 cm，雙層縫合不能使吻合口狹窄，文氏孔處防止引流管引流，存在的少量膽瘺能夠自行愈合。

術(shù)后如果確診存在醫(yī)源性膽道損傷，由于存在局部組織水腫，需要先行膽管引流，3～6個(gè)月后選擇時(shí)機(jī)行膽管空腸吻合術(shù)和膽管T形支撐引流。如果術(shù)中黃疸加重，高度懷疑膽道損傷，需要盡早剖腹檢查，避免膽管炎反復(fù)發(fā)作，手術(shù)預(yù)后差。

參考文獻(xiàn)：

[1]林擎天.膽囊切除術(shù)中膽道損傷的防治[J].肝膽胰外科雜志，2011；13（1）：1-2.

[2]潘 威.醫(yī)源性膽道損傷20例防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010；10（8）73-76.

[3]徐宇，王昭南，黃夏友，等.急性結(jié)石性膽囊炎不同腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)結(jié)局比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：227-229.

[4]劉哲，段衛(wèi)東，劉永雄.醫(yī)源性膽管損傷致傷機(jī)制及分類初探[J].中華肝膽外科雜志，2012，11（3）：161-163.

編輯/肖慧