甲狀旁腺術(shù)中辨認(rèn)的研究

摘要：在甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺是保護(hù)甲狀旁腺、避免誤切的關(guān)鍵。目前術(shù)中定位甲狀旁腺主要有兩種基本思路，一是利用亞甲藍(lán)、抗甲狀旁腺抗體BB5-G1耦合Cibacron Blue、5-ALA、99Tcm-MIBI聯(lián)合γ探頭特異性地標(biāo)記甲狀旁腺，另一種思路是用納米碳等淋巴示蹤劑標(biāo)記出甲狀腺的引流淋巴結(jié)，從而負(fù)染色地標(biāo)記出甲狀旁腺。本文對(duì)這些方法分類敘述。

關(guān)鍵詞：甲狀腺切除術(shù)；甲狀旁腺保護(hù)

甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃術(shù)中誤切、損傷甲狀旁腺血供是導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退的重要原因。術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的準(zhǔn)確辨認(rèn)是保護(hù)甲狀旁腺的關(guān)鍵。由于甲狀旁腺解剖位置的多變以及形態(tài)上與脂肪、淋巴等的高相似性，術(shù)中直視下準(zhǔn)確區(qū)分甲狀旁腺難度較高。臨床急需一種有效的方法于術(shù)中鑒別甲狀旁腺。目前術(shù)中定位甲狀旁腺主要有兩種基本思路，現(xiàn)分別敘述如下。

1甲狀旁腺的直接標(biāo)記

1.1亞甲藍(lán)標(biāo)記 1971年Dudley[1]等首次采用靜脈注射亞甲藍(lán)標(biāo)記甲狀旁腺，之后該法便被嘗試應(yīng)用于甲狀旁腺手術(shù)中幫助確定異常甲狀旁腺。2009年郭衛(wèi)東[2]等對(duì)收治的36結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者于雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中采用由甲狀腺下動(dòng)脈注射亞甲藍(lán)染色正常甲狀旁腺的方法定位甲狀旁腺。甲狀旁腺被染成深藍(lán)色結(jié)節(jié)，周圍淋巴組織和雙側(cè)甲狀腺下極被染成淡藍(lán)色。染色成功率為80.56%?；颊咝g(shù)后均無甲狀腺功能減退。

1.2 BB5-G1結(jié)合Cibacron Blue標(biāo)記 BB5-G1是一種鼠源性對(duì)人類甲狀旁腺有高親和力的單克隆抗體。Cibacron Blue是一種常用于酶和多聚體層析法純化的藍(lán)染料。1996 Raymund [3]等將二者耦合后注射入移植有人甲狀旁腺組織的小鼠體內(nèi)并于24 h用肉眼觀察到深染人甲狀旁腺組織。1998年，Raymund [4]等證明了靜脈注射BB5-G1結(jié)合Cibacron Blue染色標(biāo)記人甲狀旁腺效果優(yōu)于單純使用Cibacron Blue或放射性標(biāo)記的BB5-G1。此法優(yōu)點(diǎn)在于利用單克隆抗體對(duì)甲狀旁腺組織的特異性結(jié)合，定位準(zhǔn)確，但無進(jìn)一步臨床應(yīng)用的報(bào)道。

1.3 5-ALA標(biāo)記 5-ALA是體內(nèi)合成血紅素的前體物質(zhì)，它在人體線粒體中產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物PpⅨ，甲狀旁腺細(xì)胞中含有的線粒體多于周圍組織細(xì)胞，故口服5-ALA后PpⅨ能在甲狀旁腺中大量聚集，PpⅨ能在380～440 nm波長激發(fā)光下顯示紅色熒光（635 nm），故可用于術(shù)中標(biāo)記甲狀旁腺。Johannes [5]于2001年應(yīng)用該法成功標(biāo)記兔甲狀旁腺。2011年Takeshi [6]等報(bào)道于術(shù)中應(yīng)用5-ALA標(biāo)記正常甲狀旁腺，術(shù)中使用波長405nm激發(fā)光照射術(shù)野，甲狀旁腺發(fā)紅色熒光而周圍組織不發(fā)光。

1.4 99Tcm-MIBI聯(lián)合γ-探測儀 此法目前已廣泛應(yīng)用于甲狀旁腺瘤定位。2000年Alan [7]等應(yīng)用此法于術(shù)中定位甲狀旁腺功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。術(shù)中正常甲狀旁腺的γ指數(shù)低于異常甲狀旁腺，但仍遠(yuǎn)高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本。2003年Lee [8]等應(yīng)用該法于術(shù)中定位到了正常甲狀旁腺。在他們統(tǒng)計(jì)的13個(gè)病例中只有兩個(gè)病例γ探頭未識(shí)別出任何一個(gè)甲狀旁腺。所有病例術(shù)后均無永久性甲狀旁腺功能減退。他們的結(jié)論是該法能有效降低頸部中央?yún)^(qū)手術(shù)誤傷甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。

2甲狀旁腺的負(fù)顯影-標(biāo)記甲狀腺周圍淋巴結(jié)

江國斌[9]等于2010年報(bào)道在甲狀腺癌淋巴清掃手術(shù)中應(yīng)用納米碳定位前哨淋巴結(jié)。術(shù)中在腫瘤以及腫瘤周圍注射納米碳混懸液（商品名：卡納琳）5～10 min后即可觀察到黑染前哨淋巴結(jié)。檢出率達(dá)93%。白云城[10]等學(xué)者對(duì)亞甲藍(lán)和納米碳這兩種淋巴示蹤劑效果進(jìn)行了比較，認(rèn)為后者示蹤效果和淋巴趨向性優(yōu)于前者，推薦使用。此法是以負(fù)染的方式區(qū)別甲狀旁腺和淋巴組織，無法準(zhǔn)確定位甲狀旁腺，故當(dāng)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致淋巴管阻塞時(shí)，淋巴結(jié)不會(huì)被染色，不能用此法識(shí)別甲狀旁腺，此法并非術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的根本方法。

未來可以結(jié)合兩種思路，同時(shí)采用甲狀旁腺定位技術(shù)和淋巴結(jié)示蹤技術(shù)可能更有助于術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)。

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