放射介入聯(lián)合內(nèi)鏡在上消化道動(dòng)脈性出血診療的應(yīng)用

摘要：目的 回顧分析27例上消化道動(dòng)脈性出血患者的診療情況，探討內(nèi)鏡及放射介入聯(lián)合診療的臨床實(shí)用價(jià)值。方法 收集我院2011年7月～2013年12月臨床診斷急性上消化道出血，內(nèi)科保守治療無效的患者。常規(guī)行內(nèi)鏡檢查排除食管胃底靜脈曲張破裂出血，并查找可能出血的病灶部位，行DSA檢查的27例上消化道出血病例， 其中診斷有陽性發(fā)現(xiàn)的11例， 陰性16例，造影陽性的病例超選擇性插管明膠海綿栓塞，造影陰性的病例依據(jù)病灶位置栓塞相應(yīng)動(dòng)脈。結(jié)果 11例陽性病例中，栓塞術(shù)后即停止出血；16例陰性病例中栓塞后11例停止出血，3例出血量減少，2例止血無效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查。結(jié)論 合理聯(lián)合內(nèi)鏡及放射介入診療上消化道動(dòng)脈性出血，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對(duì)血管造影陰性的病例有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；內(nèi)鏡；血管造影 ；栓塞

急性上消化道大出血病死率約10%。內(nèi)鏡治療上消化道大出血仍有高達(dá)25%的病死率[1]。血管內(nèi)介入是保守治療及內(nèi)鏡止血無效的上消化道動(dòng)脈性大出血的有效診療手段[2]，能快速明確出血?jiǎng)用}、出血部位，血管內(nèi)栓塞治療可迅速止血[3]。本院從2011年7月～2013年12月共對(duì)有反復(fù)消化道出血癥狀，且內(nèi)科治療及內(nèi)鏡止血無效的27例患者行數(shù)字減影血管造影+栓塞術(shù)， 其中造影陽性11例，陰性16例，現(xiàn)將其診治方法及結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 27例病例均以嘔鮮紅色血和或咖啡色胃內(nèi)容物入院， 發(fā)病時(shí)間從1h到間斷嘔血3年，平均年齡58.2歲，其中男性21例，女性6例?；颊叨喟橛休p重不等的貧血癥狀，血紅蛋白： 47.0～ 109.5 g/ L。

1. 2 方法 所有病例術(shù)前均行內(nèi)鏡檢查，排除食道胃底靜脈曲張破裂出血，其中胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍16例，15例內(nèi)鏡檢查可見出血點(diǎn)，12例發(fā)現(xiàn)潰瘍血痂覆蓋，術(shù)中均以Seldinger 法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管， 分別行腹腔干動(dòng)脈， 腸系膜上動(dòng)脈， 腸系膜下動(dòng)脈造影，必要時(shí)行胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈造影及其他血管檢查。所用DSA機(jī)為島津血管造影機(jī)。造影劑用碘佛醇， 注射速率根據(jù)血管管徑調(diào)整1. 0～ 6. 0 ml/ s，總量3～15ml/次，血管造影陽性病例在發(fā)現(xiàn)出血病灶后， 超選擇性插管接近出血點(diǎn)后行明膠海綿栓塞治療，未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的病例按照內(nèi)鏡檢查結(jié)果，依據(jù)血管解剖，病灶部位的供血血管予明膠海綿栓塞，術(shù)后繼續(xù)止血治療1～2d，無活動(dòng)性出血，則逐步停用止血藥。

2 結(jié)果

造影檢查11例陽性病例中，超選擇性插管栓塞術(shù)后即停止活動(dòng)性出血，有效率100%；16例陰性病例中栓塞后，其中11例術(shù)后當(dāng)天開始即未出血再次出血，3例出血量減少，持續(xù)內(nèi)科維持治療，同時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿，2d后出血停止，2例栓塞術(shù)后3d仍反復(fù)出血，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，造影檢查陰性病例中栓塞治療有效率87.5%。

3討論

胃的血供豐富，側(cè)支循環(huán)較多，其動(dòng)脈來源主要有胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈等。上消化道動(dòng)脈性大出血通常出血量大、迅速，可由多種原因引起， 如消化性潰瘍、術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、吻合口小動(dòng)脈破裂、血管畸形、彌漫性潰瘍性結(jié)腸炎及腫瘤等[4]。潰瘍出血是潰瘍活動(dòng)的結(jié)果， 其出血方式為噴血或滲血， 有的潰瘍有噴血血管存在， 可間斷出血。潰瘍呈火山口狀， 周邊的肌肉層內(nèi)有血管形成分支到達(dá)潰瘍中， 供給潰瘍血液+發(fā)生出血的潰瘍內(nèi)血管可顯露在潰瘍表面， 表面有血凝塊栓塞或形成假瘤， 在出血間期， 潰瘍表面可形成較大的血凝塊復(fù)蓋血管[5]。

內(nèi)科保守治療效果較差，即使病情暫時(shí)穩(wěn)定，當(dāng)有效循環(huán)血容量得到補(bǔ)充后，出血?jiǎng)用}再次開放的可能性較大[6]。盲目剖腹探查不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后患者恢復(fù)慢， 而且6%～9% 的病例找不到出血灶[10]； 內(nèi)鏡檢查雖被普遍應(yīng)用， 其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等[5]，但仍具有一定局限性，對(duì)于胃鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)病灶但無活動(dòng)性出血的病例治療效果較差，有活動(dòng)性出血的病例治療后仍有可能出血，本組27例均行內(nèi)鏡檢查并治療，仍有反復(fù)活動(dòng)性出血；單純DSA血管造影可以發(fā)現(xiàn)大于0. 5 ml/ min 的出血量的活動(dòng)性出血病變， 尤其是DSA 檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶更可以對(duì)部分病例進(jìn)行栓塞或者是灌注的介入治療[6，9] ，但對(duì)于出血量較小、暫時(shí)停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性。另外DSA血管造影，陽性率較低，文獻(xiàn)報(bào)道23.3%[7]，然而本組病例血管造影陽性率僅40%，較文獻(xiàn)報(bào)道稍高。血管造影有陽性發(fā)現(xiàn)的病例中，經(jīng)介入栓塞治療止血有效率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

本組共檢查27例， 其中陽性11 例， 陽性率40.7% ， 其陽性率并不太高， 分析其原因主要在于對(duì)消化道出血病例DSA檢查時(shí)機(jī)的選擇不同，故其檢查陽性率不同。有人認(rèn)為消化道出血DSA 檢查最好的時(shí)機(jī)是在急性持續(xù)出血大于0. 5 ml/ min， 臨床觀察指標(biāo)為連續(xù)大出血每小時(shí)需輸血500 ml 時(shí)最好[8] ， 依此標(biāo)準(zhǔn)可以提高檢查的陽性率， 但按此定量標(biāo)準(zhǔn)DSA 就僅適用于消化道大出血的急癥病人， 而不適用于一般消化道出血者[7]。然而對(duì)于血管造影陰性的病例，治療上各文獻(xiàn)意見不一致，包括再次血管造影、內(nèi)科治療、開腹探查等。本組有16例血管造影陰性，筆者考慮到上消化道各供血?jiǎng)用}之間側(cè)支交通多， 且微循環(huán)的吻合亦十分豐富，栓塞部分動(dòng)脈血管一般不存在胃腸壁壞死的危險(xiǎn)，遂依據(jù)可能出血病灶的部位，超選擇性栓塞相應(yīng)部位供血?jiǎng)用}，如胃十二指腸動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈等。結(jié)果16例陰性病例中有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能來源于被栓塞的動(dòng)脈血管；3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，內(nèi)科持續(xù)治療出血停止，其犯罪血管可能部分來源于被栓塞動(dòng)脈或栓塞后交通支開放；2例栓塞治療無效，其血管可能不是來源于被栓塞血管或側(cè)支循環(huán)及交通支異常發(fā)達(dá)。

當(dāng)然， DSA 是一種有創(chuàng)性的檢查方法， 有一定的危險(xiǎn)性， 但是隨著血管造影機(jī)的普及以及介入手術(shù)的廣泛開展， 其技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟， 其損傷與危險(xiǎn)性與外科手術(shù)相比就小的多了[7]。從本組病例看，介入栓塞治療對(duì)上消化道動(dòng)脈性出血的診治有較好的效果，特別是內(nèi)科、內(nèi)鏡等治療無效的病例，更顯示出介入栓塞治療的重要性。放射介入栓塞可作為動(dòng)脈性上消化道大出血的急癥常規(guī)診療措施。也可作為內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補(bǔ)充手段[4]。

綜上所述，急性上消化道動(dòng)脈性出血內(nèi)鏡與放射介入聯(lián)合診療，可明顯提高治療有效率，降低死亡率，對(duì)血管造影陰性的病例有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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