經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎40例臨床研究

摘要：目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。方法 40例急性梗阻性化膿性膽管炎患者接受了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，并比較患者術(shù)前術(shù)后部分肝功能指標(biāo)變化。結(jié)果 40例ACST患者均穿刺成功，術(shù)后肝功能指標(biāo)逐日趨于正常，相比術(shù)前數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PTCD術(shù)成功率高，是微創(chuàng)療法治療急性梗阻性化膿性膽管炎安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽道梗阻；ACST；PTCD

急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）是一種臨床常見的急性膽道感染性疾病，處理不當(dāng)或者不及時(shí)容易造成嚴(yán)重后果。在過去膽道疾病的治療主要依靠外科剖腹手術(shù)，存在著患者痛苦大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長、費(fèi)用高等問 題[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是目前相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，治療ACST較好的方法。本院自2008年4月～2013年5月收治ACST患者40例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年4月～2013年5月來我院經(jīng)PTCD手術(shù)治療的AOSC患者40例，男29例，女11例；年齡27～81歲，平均51.5歲。其中膽總管結(jié)石15例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石14例，硬化性膽管炎4例，膽總管囊腫并發(fā)感染4例，膽總管癌3例。

1.2臨床表現(xiàn) 所有病例均出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、腹痛、黃疸（Charcot's三聯(lián)癥），其中體溫>39℃者25例，<36℃4例。合并休克12例，出現(xiàn)意識(shí)障礙者11例，無尿或少尿6例，合并膽源性胰腺炎32例。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清中膽紅素均升高，血WBC>22×109/L者25例。所有病例均經(jīng)過CT或B超檢查，證實(shí)出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張以及膽囊腫大。所有病例的診斷均符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3方法

1.3.1術(shù)前 檢查堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）。給予患者抗生素等支持療法，情況好轉(zhuǎn)后再做造影，檢查前30 min給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5 mg。

1.3.2經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 仰臥于X線臺(tái)上，取右手抱頭姿勢。自右側(cè)腋中線第7～8肋間進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)請患者暫停呼吸，針尖略向上傾斜進(jìn)針，至距第12胸椎右緣1 cm處停止；拔出針芯，接含有造影劑的注射器，透視下邊緩慢退針邊注射造影劑；確認(rèn)造影劑進(jìn)入肝膽管后，固定住穿刺針位置，繼續(xù)注射適量造影劑直至膽總管、肝管充盈為止，攝片。

1.3.3經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù) 電視監(jiān)視下按造影方向送入粗套管針，確認(rèn)套管針進(jìn)入肝膽管，拔出針芯，順著套管插入J型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。

1.3.4術(shù)后 觀察膽汁性狀及引流量，并且監(jiān)測肝、腎等功能變化，給予B超復(fù)查了解腹腔內(nèi)有無滲液。術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～7 d檢查堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）變化情況。

1.4數(shù)據(jù)處理 所有患者均進(jìn)行隨訪。所有數(shù)值均用（x±s）表示，用SPSS 17.0分析所得數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)分析各項(xiàng)檢查指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～7 d差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2結(jié)果與分析

所有40例患者PTCD均穿刺成功，術(shù)后第1 d起體征及癥狀均得到了改善。其中，經(jīng)肝右肝管穿刺引流27例，左肝管穿刺引流8例，左右肝管分別穿刺引流5例。術(shù)前、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～7 d堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）變化情況詳見表1。檢測結(jié)果顯示，術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～7d患者的堿性磷酸酶（ALP），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AsT），血清總膽紅素（STB）與術(shù)前數(shù)據(jù)相比呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

所有患者均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。所有病患術(shù)后引流效果良好，出現(xiàn)休克表現(xiàn)的12例患者的血壓在術(shù)后3～11 h基本恢復(fù)正常；29例患者術(shù)后2～3 d體溫均恢復(fù)到正常。25例患者1～2 w后血WBC平均降到11.07×109/L。病情穩(wěn)定后依據(jù)不同的梗阻病因行膽囊切除加膽總管切開取石15例，肝內(nèi)外膽管切開取石14例。

3討論

急性梗阻性化膿性膽管炎多為膽管結(jié)石、膽道蛔蟲或膽道蛔蟲殘骸阻塞膽管繼發(fā)膽道感染所致，少數(shù)膽管癌晚期患者也可發(fā)生[3]。在患有肝膽管結(jié)石并發(fā)膽管炎的患者進(jìn)行治療的時(shí)候，其首要任務(wù)是解除梗阻，并結(jié)合將患者的病灶去除，使引流保持通暢，結(jié)石與狹窄現(xiàn)象均是導(dǎo)致出現(xiàn)梗阻的一個(gè)重要因素且大多數(shù)情況下合并存在[4]。

急性梗阻性化膿性膽管炎病情發(fā)展迅猛，病死率極高，其死亡原因主要是感染中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭，及時(shí)膽道引流減壓解除梗阻是降低死亡率的關(guān)鍵[5]。一致認(rèn)為，ACST急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免做過多的操作和復(fù)雜的手術(shù)。例如在手術(shù)中行膽道造影，膽囊切除，膽腸內(nèi)引流術(shù)等。手術(shù)時(shí)要求簡單、迅速、準(zhǔn)確、有效[6]。

PTCD是一種成熟的術(shù)式，其安全性高、創(chuàng)傷小、置管迅速、減壓引流的作用可以獲得外科手術(shù)同樣的效果。既符合ACST急診手術(shù)的要求，又能夠在多數(shù)情況下一步到位，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)去除病灶。隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已可通過對PTCD瘺管進(jìn)行擴(kuò)張，利用膽道鏡進(jìn)行膽道取石，為微創(chuàng)方法治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石提供新的途徑[7]。

本組病例40例，接受PTCD術(shù)后，1 w后黃疸基本消退，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到正常，全部患者痊愈迅速，皆已出院。

綜上所述，PTCD是治療ACST的一種簡便、有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)，可顯著提高治愈率，尤其適用于病情不穩(wěn)、老年、病情緊急危重不耐受手術(shù)者。

參考文獻(xiàn)：

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[7]魯俊，劉衍民，文輝清，等.改良法經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1135-1136688.

編輯/肖慧