1例結(jié)腸ESD術(shù)后腸穿孔患者的護(hù)理

內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)（ESD）是由內(nèi)鏡下切除術(shù)（EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，它不僅能將大塊病灶完整切除還具有創(chuàng)傷小、且安全等有點(diǎn)，其治療效果不僅與外科手術(shù)大致相同，還避免了傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1]，因此，近年來(lái)學(xué)者成功的采用ESD切除胃腸道粘膜下腫瘤，明顯降低腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)[2，3]。我科于2013年12月收治1例降結(jié)腸隆起性病變行ESD，術(shù)后患者出現(xiàn)了腸穿孔、痛風(fēng)等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理后患者病情穩(wěn)定，順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，68歲，因\"大便次數(shù)增多10年余，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉6個(gè)月\"于2013年12月6日入院。既往有高血壓病史6年，最高血壓180/110mmhg，痛風(fēng)病史3年，20年前因直腸癌行手術(shù)治療，術(shù)后行刊次化療。入院時(shí)查體：T36.5度，P80bpm，BP130/80mmHg，R18bpm。精神可，腹平軟，腹部無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。輔檢：2013年12月3日我院腸鏡示：結(jié)腸隆起性病變性質(zhì)待查，結(jié)腸小息肉。入院診斷：結(jié)腸隆起性病變待查。入院后心電圖、胸片均未見(jiàn)異常。血常規(guī)：PLT82×109/L↓，凝血象-D二聚體：活化部分凝血酶原時(shí)間：36.5Sec↑，腫瘤標(biāo)志物全套：癌胚抗原：5.23ng/ml↑，鐵蛋白：975.18ng/ml↑，乙肝表抗核心抗體陽(yáng)性，輸血全套：B型RH陽(yáng)性。結(jié)腸鏡檢查：①直腸癌術(shù)后改變，②大腸多發(fā)息肉行EMR術(shù)，③降結(jié)腸隆起性病變性質(zhì)待查，④內(nèi)痔。超聲內(nèi)鏡檢查：探頭置降結(jié)腸隆起處見(jiàn)高回聲病灶，起源于粘膜層。腹部B超：膽囊結(jié)石膽囊炎，脂肪肝，脾大。14/3行降結(jié)腸ESD術(shù)，鈦夾縫合術(shù)后，患者出現(xiàn)腹痛腹脹，腹部、胸部、頸部、面部皮下組織可觸及捻發(fā)音，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，急查床邊腹腔彩超：腹腔均為腸氣回聲遮蓋，顯示不清；急診胸片：頸部、胸部、腹壁及盆腔軟組織積氣，縱隔積氣；膈下游離氣腹。診斷為降結(jié)腸隆起性病變行ESD術(shù)、鈦夾縫合術(shù)后腸穿孔。采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、腹腔置引流管、靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。19/12患者面部出現(xiàn)皮疹，訴四肢小關(guān)節(jié)疼痛，給予抗炎止痛處理。通過(guò)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整用藥，進(jìn)行心理疏導(dǎo)緩解患者情緒等措施，最終使患者病情逐步好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定。出院時(shí)患者皮下氣腫已消失，體溫血象正常，大便常規(guī)+潛血正常，于28/12出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察 ESD術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者面色、血壓、心律等生命體征的變化；觀察患者有無(wú)出血情況，如患者有黑便、頭暈、心慌、腸鳴音活躍，提示有出血；觀察患者腹痛情況，是否有壓痛、反跳痛。

2.2飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24～48h或遵醫(yī)囑，無(wú)出血可進(jìn)溫涼流質(zhì)，慢慢過(guò)渡到少渣、半流質(zhì)、軟食，避免過(guò)飽、甜食、辛辣、油膩及堅(jiān)硬食品，1個(gè)月后可過(guò)渡至正常飲食。過(guò)早進(jìn)食或飲食不當(dāng)均會(huì)造成手術(shù)切口發(fā)生出血或者手術(shù)切口愈合延緩的情況發(fā)生[4]。本例患者痛風(fēng)為急性期發(fā)作，在患者病情允許可進(jìn)食后應(yīng)限制食物中嘌呤的攝入。

2.3休息指導(dǎo) 術(shù)后嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息24h，保持安靜，24h后如無(wú)活動(dòng)性出血，則可進(jìn)行床上活動(dòng)，但動(dòng)作輕柔、速度緩慢。不泡熱水澡，避免出血，保持大便通暢，囑患者勿用力排便，1月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；對(duì)于患者痛風(fēng)發(fā)作，抬高患肢，臥床休息，減少患肢運(yùn)動(dòng)。

2.4心理護(hù)理 患者術(shù)后出現(xiàn)了皮下氣腫十分不安，擔(dān)心危機(jī)生命，害怕皮下氣腫范圍擴(kuò)大，護(hù)士及時(shí)給予患者心理安慰，告知患者皮下氣腫可自行吸收，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，安定患者情緒，消除患者心中顧慮，指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，避免皮下氣腫繼續(xù)擴(kuò)大；融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾極為重要。

2.5腸穿孔的護(hù)理 認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，密切關(guān)注患者腹痛、血壓、脈搏及體溫情況，患者一旦有劇烈腹痛、腹脹，及時(shí)通知醫(yī)生，立即行腹部立臥位平片檢查。如出現(xiàn)穿孔者，囑患者絕對(duì)臥床休息，暫禁食水，胃腸減壓時(shí)妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，保持患者口腔清潔，口腔護(hù)理Bid，長(zhǎng)期置管者，普通胃管更換1次/w，硅膠1月更換1次。

2.6皮下氣腫的護(hù)理

2.6.1腹腔引流管的護(hù)理 患者出現(xiàn)大面積皮下氣腫后，于左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處進(jìn)穿刺針，抽出大量氣體，外接引流袋進(jìn)行腹腔引流。保持穿刺點(diǎn)干燥，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染，保持引流管通暢。

2.6.2給予氧氣吸入促進(jìn)皮下氣腫的吸收，限制不必要的活動(dòng)，給予加床欄保護(hù)，防墜床。

2.6.3床旁備好氣管切開(kāi)包和吸痰器；將氣腫部位與正常皮膚交界處進(jìn)行標(biāo)記，每隔1h查看標(biāo)記范圍，判斷皮下氣腫范圍有無(wú)擴(kuò)大；指導(dǎo)患者避免用力按壓氣腫部位；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽，防止壓力增高，使氣體排入皮下。

2.7剝脫性皮炎的護(hù)理

2.7.1局部皮膚觀察 患者出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，面部腫脹至雙眼裂成一條縫，當(dāng)皮下氣腫吸收后，患者面部出現(xiàn)了剝脫性皮炎，面部皮屑樣脫落，顏色泛紅。

2.7.2局部處理 在皮膚恢復(fù)的過(guò)程中，新生表皮還未完全長(zhǎng)好，應(yīng)防止皮膚過(guò)于干燥而干裂，可選用紅霉素眼膏外涂，可起到保濕和消炎的作用[5]，表皮開(kāi)始自行脫落，用無(wú)菌剪剪去翹起皮損。

2.7.3護(hù)理人員在護(hù)理皮膚的過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染，動(dòng)作輕柔。

2.8其他并發(fā)癥的護(hù)理 保持靜脈通暢，按醫(yī)囑按時(shí)按量給予止血、抑酸、抗炎藥物。出血多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)或止血夾脫落時(shí)[6]。術(shù)后24h絕對(duì)臥床休息，低流量吸氧，觀察患者面色、血壓、心律等生命體征的變化，注意患者大便情況；做好配血輸血的準(zhǔn)備，若出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、煩躁、表情淡漠、腸鳴音活躍等活動(dòng)性出血的征象，及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施。應(yīng)對(duì)術(shù)后患者絕對(duì)臥床，禁食等醫(yī)囑的依從性應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。

2.9出院指導(dǎo) 患者對(duì)出院后健康知識(shí)的掌握與配合是影響患者預(yù)后至關(guān)重要的因素[7]，告知患者復(fù)診的重要性，腺瘤性息肉患者屬于結(jié)腸癌的高發(fā)人群，腺瘤性息肉切除后再發(fā)的可能性較大，多發(fā)性息肉切除后6個(gè)月隨訪檢查1次，單發(fā)息肉切除后每年檢查1次，凡是隨訪檢查有息肉新生，均應(yīng)再次行內(nèi)鏡下切除[8]。出院后注意休息，4w內(nèi)進(jìn)食軟食，保持大便通暢，避免用力排便，1月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，保持心情舒暢。痛風(fēng)患者的飲食護(hù)理非常重要[9]，要告知患者三低一多的飲食原則，即低（無(wú)）嘌呤、低熱量、低鹽飲食，多飲水，飲水量大于2000ml/d；鼓勵(lì)患者進(jìn)食食堿性食物，含有較多鉀鈉鎂鈣等元素的食品，在體內(nèi)氧化成堿性氧化物，如水果、蔬菜等，限高嘌呤、高膽固醇食物攝入，如限食海鮮類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、黃豆扁豆等。

3結(jié)論

ESD切除消化道早期腫瘤，創(chuàng)傷小、痛苦小，術(shù)后臟器功能恢復(fù)迅速，患者恢復(fù)快、生活質(zhì)量高，具有很強(qiáng)的微創(chuàng)特點(diǎn)。術(shù)后加強(qiáng)腹痛、黑便及生命體征的觀察，減少并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理ESD的并發(fā)癥，同時(shí)注重基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展。重視心理護(hù)理、飲食及健康指導(dǎo)是保證手術(shù)成功、促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳鴻.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）的治療與護(hù)理效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（20）：2853.

[2]Probst A ， Pommer B ， Golger D ， et al. Endoscpic submucosal dissection in gastric neoplass-experience form a European center[J]. Endoscopy ， 2010，42（12） ： 1037-1044.

[3]Toyonaga T ， Man-i M ，Chinzei R ， et al. Enddoscopic treatment for early stage colorectal tumors ： the comparion between EMR with small incision， simplified ESD ， and ESD using the standard flush knife and the ball tipped flush knife [J]. Dig Endosc， 2005，17（1）： 54.

[4]丁靜，蔣新香.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)34例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，4（8）：100.

[5]王艷.慢性腎功能不全合并全身剝脫性皮炎1例護(hù)理[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：321.

[6]金宇玲，陳姚玉，涂曉蘭，等.防治內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)出血的護(hù)理[J].福建中醫(yī)藥，2009，40（5）：56-57.

[7]江華，郭繼忠等. 內(nèi)鏡粘膜下治療消化道粘膜下病變的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2009，11：17-19.

[8]段亞華，楊宇，褚艷. 1例結(jié)腸大息肉內(nèi)鏡下剝離切除術(shù)的護(hù)理配合[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012， 9（1）：7.

[9]楊聰，吳彥良.高原地區(qū)尿酸血癥和通風(fēng)的運(yùn)動(dòng)飲食調(diào)控療效觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（1）：64-66.

[10]Fu Qiang， Beom-Jin Lee， Wonjae Lee， et al. Pharmacokinetic drug interaction between fexofenadine and fluvastatin mediated by organic anion- transporting polypeptides in rats[J].Eur J Pharm Sci，2009，37（3-4）：413-417.

編輯/申磊