開顱術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的防治策略

摘要：目的 探討開顱手術(shù)后并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎的危險(xiǎn)因素和治療措施。 方法 回顧性分析 2008年10月～2013年10月開顱手術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床資料。 結(jié)果 術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為3.6%，年齡大于50歲、手術(shù)時(shí)間大于4H、幕下部位手術(shù)、術(shù)后引流管留置超過3d、合并腦脊液漏以及開放性顱腦損傷患者均較平均感染率明顯升高（P<0.05）。結(jié)論 年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、引流管留置時(shí)間、腦脊液漏、開放性顱腦損傷是開顱術(shù)后并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。避免腦脊液漏及長期留置顱內(nèi)引流管，盡早聯(lián)合使用敏感抗生素可取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞： 感染； 開顱手術(shù)； 細(xì)菌培養(yǎng)

開顱術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)外科嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～4%，常有幾種致病菌且多為廣譜耐藥菌，因此增加了治療術(shù)后感染的難度，甚至可導(dǎo)致患者死亡。我們對(duì)近5年來開顱手術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并分析相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素及治療體會(huì)，以期降低術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率及提高療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年10月～2013年10月我科共進(jìn)行顱腦手術(shù)359例。明確術(shù)后細(xì)菌性感染13例，男9例，女4例。年齡13～72歲，平均41.7歲。其中顱腦損傷手術(shù)5例，開顱腫瘤切除2例，自發(fā)性腦內(nèi)血腫清除4例，腦室內(nèi)血腫清除+腦室外引流2例。所有病例均經(jīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時(shí)結(jié)合以下三點(diǎn)來確診：①臨床上有高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；②腦脊液常規(guī)與生化檢查中白細(xì)胞>0.1×109/L，其中多核白細(xì)胞>50%，腦脊液中葡萄糖<2.5mmol/L，氯化物<120mmol/L，蛋白定量>0.45g/L；血常規(guī)檢查中白細(xì)胞>10.0×109/L，中性粒比>0.75；③有腦脊液漏等肯定的感染原因。

1.2方法 確診患者立即聯(lián)合使用兼顧革蘭氏陰性菌及陽性菌的廣譜抗生素（如萬古霉素，美羅培南等），藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整為敏感抗生素。每日行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液，并配合慶大霉素鞘內(nèi)注射。如伴有腦脊液漏，則行腰大池置管持續(xù)引流。同時(shí)給予營養(yǎng)支持，提高機(jī)體的抵抗力和免疫力。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：體溫恢復(fù)正常2w；頸項(xiàng)強(qiáng)直消失；腦脊液檢查連續(xù)3次細(xì)胞數(shù)、糖定量正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；意識(shí)狀況及全身情況好轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

2.1相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及感染率 見表1。年齡超過50歲、手術(shù)時(shí)間大于4h、幕下部位手術(shù)、術(shù)后引流管留置超過3d、腦脊液漏以及開放性顱腦損傷組的感染率較對(duì)照組明顯升高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2病原菌分布 見表2。腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌共17株，其中革蘭氏陽性菌6例（表皮葡萄球菌），革蘭氏陰性菌11。4例合并2種細(xì)菌感染。2例腦室內(nèi)血腫清除+腦室外引流術(shù)后感染患者，均培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，腫瘤切除術(shù)后感染病人均培養(yǎng)出革蘭氏陰性菌。根據(jù)腦脊液藥敏檢測結(jié)果，表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感；肺炎克雷伯氏菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感；銅綠假單胞菌對(duì)亞安培南，環(huán)丙沙星敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類，氨基糖苷類抗生素敏感，對(duì)第三、四代頭孢菌素類抗生素耐藥；陰溝腸桿菌及變性菌對(duì)三代頭孢菌素抗生素敏感。

2.3治療結(jié)果 13例患者在6w內(nèi)痊愈，平均治療天數(shù)24d。

3討論

3.1開顱術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素 目前認(rèn)為開顱術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎與血腦屏障破壞以及腦脊液中缺少補(bǔ)體等因素有關(guān)。以往文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道多種開顱術(shù)后感染細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)或危險(xiǎn)因素[1]，本研究重點(diǎn)針對(duì)患者年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、拔除引流管時(shí)間、腦脊液漏、傷口性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。①年齡：隨著患者年齡增加，機(jī)體的抵抗力及免疫力下降，因此術(shù)后感染細(xì)菌性腦膜炎的可能性越高；以往的研究發(fā)現(xiàn)小于20歲患者顱內(nèi)感染率為3.9%，大于50歲組患者顱內(nèi)感染率為18.7%，表明顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡增加而增大[2]，本組病例支持了該觀點(diǎn)。②手術(shù)時(shí)間：文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間超過4h，顱內(nèi)感染率增加3倍[3]，James[4]等通過回顧性分析后也證實(shí)手術(shù)時(shí)間與感染率呈正相關(guān)；我們發(fā)現(xiàn)開顱時(shí)間超過4h，細(xì)菌性腦膜炎感染率增加4倍，說明縮短手術(shù)時(shí)間可以降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。③手術(shù)部位：幕下部位的手術(shù)由于腦脊液通道窄小，腦脊液循環(huán)易受影響等因素增加了細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)，并且手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長、術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏都是易感因素；文獻(xiàn)報(bào)道，幕下術(shù)后感染率可達(dá)到50%，是幕上手術(shù)的3～6倍[5]，我們統(tǒng)計(jì)幕下術(shù)后感染率為11.8%，是幕上手術(shù)的近4倍，基本與報(bào)道相符。④拔管時(shí)間：開顱術(shù)后皮下或顱內(nèi)引流管留置時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致引流口細(xì)菌直接污染，同時(shí)存在引流液返流或殘留積液等增加顱內(nèi)感染的因素；Park[6]等認(rèn)為，顱內(nèi)留置引流管時(shí)間小于4 d發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)率較低，大于4d后顱內(nèi)感染的機(jī)率平行增加，本組病例中拔管時(shí)間大于3d的患者，術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率增加4倍。⑤腦脊液漏：開顱術(shù)后腦脊液漏可造成細(xì)菌性腦膜炎，主要是由于病原菌可經(jīng)漏口逆行，并且顱內(nèi)感染后又導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高加重腦脊液漏，從而形成惡性循環(huán)；Korinek[7]等以及van Aken[8]等證實(shí)術(shù)后腦脊液漏是導(dǎo)致細(xì)菌性腦膜炎的高危因素；我們統(tǒng)計(jì)病例后發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏者41例，其中發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎5例，感染率12.2%，而318例術(shù)中后未發(fā)生腦脊液漏，僅8例感染細(xì)菌性腦膜炎（2.5%）。⑥傷口性質(zhì)：我們發(fā)現(xiàn)開放性顱腦損傷術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的感染率為14.3%，明顯高于閉合性顱腦手術(shù)（3.0%）。我們的研究結(jié)果表明年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、引流管留置時(shí)間、腦脊液漏以及傷口性質(zhì)是開顱術(shù)后感染細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.2開顱術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的病原學(xué) 術(shù)后繼發(fā)性腦膜炎大部分為無菌性，只有少部分是細(xì)菌性，因此細(xì)菌性腦膜炎明確診斷依賴腦脊液培養(yǎng)結(jié)果。我們確診的13例患者，腦脊液培養(yǎng)出17株細(xì)菌，包括革蘭氏陽性菌及陰性菌。文獻(xiàn)報(bào)道，常見的革蘭氏陽性菌感染為金黃色葡萄球菌，溶血葡萄球菌，表皮葡萄球菌等，常見的革蘭氏陰性菌為肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌，變性桿菌等。陽性菌一般對(duì)青霉素類抗生素均耐藥，對(duì)三代頭孢菌素耐藥的趨勢也在增加，但對(duì)萬古霉素均敏感，提示我們?cè)讷@得藥敏結(jié)果前應(yīng)用萬古霉素防治感染可取得良好的效果。本組6例陽性菌感染的患者中，只有2例是單獨(dú)培養(yǎng)出陽性菌，其余均與革蘭氏陰性菌混合感染。近年，陰性菌的檢出率逐漸增加，且呈現(xiàn)出多重耐藥的趨勢，治療難度較大，我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰性菌的比例為64.7%，遠(yuǎn)比陽性菌所占比例高。

3.3開顱術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的防治策略 由于開顱術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素多，感染的病原菌呈現(xiàn)多種細(xì)菌混合，多重耐藥的趨勢[9]。我們提出，針對(duì)感染患者應(yīng)做到防治結(jié)合、防治并重、聯(lián)合治療：①縮短手術(shù)時(shí)間與引流管留置時(shí)間，避免術(shù)后腦脊液漏：規(guī)范手術(shù)操作流程，嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏，盡早拔除引流管。②術(shù)后密切觀察并及時(shí)處理：術(shù)后3d仍有發(fā)熱、頭痛等癥狀，應(yīng)考慮細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生，早期進(jìn)行血液學(xué)及腦脊液檢測以明確診斷，一旦臨床上高度懷疑感染，在培養(yǎng)結(jié)果獲得前，一般經(jīng)驗(yàn)性選擇萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素聯(lián)合治療，待獲得藥敏結(jié)果后及時(shí)調(diào)整為敏感抗生素，同時(shí)配合腰穿或腰大池置管釋放腦脊液，并鞘內(nèi)注射慶大霉素等抗生素； 臨床上針對(duì)陰性菌的治療不僅要選擇敏感抗生素治療，同時(shí)應(yīng)注重加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力及免疫力。

開顱術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的棘手問題，了解導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及常見病原菌，并做到防治結(jié)合、聯(lián)合治療，可以改善患者預(yù)后。

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編輯/王海靜