人工髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理現(xiàn)狀

摘要：筆者通過(guò)對(duì)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理進(jìn)行綜述，以期望使患者的疼痛減輕，日?；顒?dòng)能力提高，生活質(zhì)量得到改善。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護(hù)理

人工髖關(guān)節(jié)置換是骨科常見(jiàn)的手術(shù)之一，是治療股骨頭壞死，股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，髖部腫瘤等疾病的有效方法。通過(guò)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，減輕了髖部疾病患者的疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，改善了患者的日常生活能力，提高了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著人工髖關(guān)節(jié)的發(fā)展與普及，其并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸增高[2]。加強(qiáng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，指導(dǎo)正確的康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是保證人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要舉措?，F(xiàn)就人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理體會(huì)做如下綜述。

1護(hù)理

1.1術(shù)前護(hù)理

1.1.1心理護(hù)理 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，有文獻(xiàn)報(bào)道多為65歲以上老年人[3]。這些老人接受能力及文化程度較低，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不了解，缺乏信心，從而易產(chǎn)生焦慮、緊張的心理。針對(duì)這種情況，護(hù)理人員應(yīng)以和藹的態(tài)度，以通俗易懂的語(yǔ)言，主動(dòng)與患者溝通，向患者介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)及必要性，可推薦成功的病例作為榜樣，幫助患者樹(shù)立信心，消除疑慮和恐懼。同時(shí)向患者說(shuō)明術(shù)前檢查的必要性和注意事項(xiàng)，使患者有所準(zhǔn)備，能積極配合手術(shù)。

1.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：詳細(xì)采集病史，及發(fā)病情況，了解有無(wú)其他疾病或手術(shù)，用藥史，有無(wú)過(guò)敏史。如有服用阿司匹林等非留體類抗炎藥物的要停用。如曾服用過(guò)激素應(yīng)詳細(xì)的詢問(wèn)用藥時(shí)間及用量。戒煙，戒酒。治療體內(nèi)的慢性感染，如齲齒，尿路感染等。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常出血多，總量可達(dá)300～1500ml，需預(yù)存自體血或準(zhǔn)備異體血[4]。術(shù)前禁食12h，禁飲8h，術(shù)前洗澡，手術(shù)區(qū)皮膚用香皂嚴(yán)格清洗，詳細(xì)評(píng)估身體的狀況，進(jìn)行全方面的檢查：如心電圖、血常規(guī)、血生化，出凝血功能、D-二聚體、胸片等。及時(shí)了解各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療合并癥，使臟器功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，為手術(shù)和麻醉安全創(chuàng)造有利條件，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3術(shù)前飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理規(guī)律飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素、高鈣低脂飲食。多飲水，保持大便通暢，預(yù)防尿路感染，提高組織修復(fù)能力。對(duì)胃口差，進(jìn)食少的患者采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法改善全身狀況，提高手術(shù)耐受力，如靜脈輸入三升袋，卡文等。存在著貧血和低蛋白血癥的患者予靜脈輸紅細(xì)泡懸液和人血白蛋白予以糾正。

1.1.4術(shù)前功能鍛煉 患者入院后即行患肢功能鍛煉，①肌肉鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮：踝關(guān)節(jié)背屈、繃緊腿部肌肉10s后放松，在繃緊→放松，如此循環(huán)。直接抬高運(yùn)動(dòng)：伸直膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床20cm，空中停頓10s。踝泵運(yùn)動(dòng)：踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，30～50次/組，3～4組/d。指導(dǎo)患者用牽引床的吊環(huán)鍛煉雙臂肌肉和胸大肌力量。②關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：健肢、患肢足趾、踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)。③指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，深呼吸。

1.2術(shù)后護(hù)理

1.2.1觀察病情 人工髖關(guān)節(jié)置換多采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)全麻患者采取去枕平臥4～6h，頭偏向一側(cè)，防誤吸。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志的變化，以及尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。加強(qiáng)傷口敷料的觀察和患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)的觀察，包括患肢的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、腫脹情況，甲床充盈度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如患者術(shù)后帶有傷口引流管，要觀察傷口引流液的量及顏色，保持引流通暢，引流量30～50ml/d，術(shù)后2～3d即可拔管，若﹥300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生[5]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多數(shù)患者感疼痛，可予持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或口吸止痛藥。在使用鎮(zhèn)痛藥的過(guò)程中，指導(dǎo)患者合理使用并告知不良反應(yīng)，加強(qiáng)藥物療效與副作用的觀察。

1.2.2術(shù)后體位 術(shù)后患者麻醉未完全清醒前取去枕平臥4～6h，患肢外展30°，保持中立位。穿丁字鞋，防外旋。雙腿間用枕頭分開(kāi)，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后早期盡量不翻身，不向患側(cè)取物。如需側(cè)臥，翻身時(shí)，由1人扶患肢與身體同時(shí)旋轉(zhuǎn)，保持髖部的穩(wěn)定性，兩腿之間置軟枕頭，避免患肢屈髖，防內(nèi)收，側(cè)臥位時(shí)，取健側(cè)臥位。

1.2.3飲食指導(dǎo) 全麻未清醒的患者禁食，禁飲，等麻醉完全清醒以后，可飲少量溫開(kāi)水，如果患肢未出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不適，可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，但術(shù)后3d避免飲豆?jié){，牛奶、甜食等易產(chǎn)氣食物[6]。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂高鈣，富含維生素的飲食，多食粗纖維食物，多飲水，保持大小便暢通。

1.2.4指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉可保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。科學(xué)合理的安排肢體的功能鍛煉，重視患的主動(dòng)參與，是功能鍛煉的第一步，術(shù)后功能鍛煉強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，髖關(guān)節(jié)﹤90°禁止內(nèi)收內(nèi)旋。術(shù)后第1d，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙踝關(guān)節(jié)背伸，跖屈交替運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)股四頭肌的舒縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行雙上肢伸展運(yùn)動(dòng)及深呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行健側(cè)肢體的屈膝及直腿抬高運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)臀部肌肉的舒縮練習(xí)。術(shù)后第2d，練習(xí)坐位，保持髖關(guān)節(jié)屈曲﹤90°。術(shù)后3d，行患髖X片，以判斷假體位置，如無(wú)特殊情況，可在護(hù)士的協(xié)助下，進(jìn)行患髖的被動(dòng)鍛習(xí)。然后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，先進(jìn)行床邊站立，如無(wú)不適，可逐步練習(xí)行走，以患者不感疲勞為宜。行走時(shí)，可用助行器，或扶雙拐，注意雙腿分開(kāi)與肩同寬，轉(zhuǎn)身時(shí)，髖部與身體一起轉(zhuǎn)動(dòng)，保持身體平衡，避免摔倒。上下樓梯時(shí)，掌握上樓梯先邁健肢，下樓梯先邁患肢的原則[7]。

2并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.1深靜脈血栓 深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率40%～70%，其首發(fā)癥狀多為肺栓塞，其發(fā)病率為1.36%[8]，是引起猝死的常見(jiàn)原因之一。且多發(fā)生在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～4d[9]。造成血栓形成的主要因素包括血流緩慢，血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)壁損傷等[2]。多表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、體溫升高。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察下肢血液回流情況，有無(wú)腓腸肌壓痛，以及體溫的變化情況。深靜脈血栓的預(yù)防可分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防包括穿彈力襪，抬高患肢，使用間歇式充氣壓力泵，早期功能鍛煉等。藥物性預(yù)防可用肝素，右旋糖酐等，可在術(shù)后6h開(kāi)始常規(guī)皮下注射速碧林0.4ml/d，1次/d，連續(xù)7d[10]。馬驪[2]等研究認(rèn)為低分子肝素是人們預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的首選藥物，是目前最常用，效果可靠的手段。一旦明確診斷為深靜脈血栓，囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，嚴(yán)禁按摩及行下肢功能鍛煉，減少搬動(dòng)等，以防血栓脫落造成肺部及其他重要部位栓塞。同時(shí)，積極應(yīng)用血栓通、低分子右旋糖酐、丹參、尿激酶等靜脈滴入治療。

2.2人工髖關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，造成髖關(guān)節(jié)脫位的原因與手術(shù)方式、關(guān)節(jié)類型，術(shù)后搬動(dòng)不正確，早期功能鍛煉不得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，人工股骨柄和髖臼的位置，特別是髖臼前傾角不當(dāng)是引起脫位的主要原因[11]，舒澤忠等[12]認(rèn)為臼杯安置外傾40°～50°，股骨假體前傾10°～15°股骨距保留11～15mm是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)注意觀察有無(wú)脫位癥狀，如兩側(cè)肢體不等長(zhǎng)，局部畸形，活動(dòng)障礙等。一旦發(fā)生脫位，立即制動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。一般可行閉合復(fù)位。

2.3壓瘡 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人群大部分是65歲以上老年人[3]，身體機(jī)能減退，又因害怕疼痛不愿意多活動(dòng)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床易致骨突處發(fā)生壓瘡。因此，術(shù)后患者應(yīng)臥氣墊床，每2～4h，讓患者借助床上牽引架及健肢輕輕抬高臀部，緩解臀部皮膚壓力。每天早晚用溫水為患者擦浴，保持身體清潔，保持病床平緊、整潔，干燥，無(wú)碎屑，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3出院指導(dǎo)

進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)應(yīng)患者及家屬同時(shí)在場(chǎng)。告知患者術(shù)后6w內(nèi)勿交叉雙腿，勿盤腿，勿臥于患側(cè)，勿坐軟沙發(fā)，矮凳，不使用蹲便器，坐廁時(shí)身體不要前傾，勿彎腰拾物，出門多采用交通工具，肥胖者減肥，以減少人工關(guān)節(jié)的磨損，盡量不單獨(dú)活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確更衣，如穿褲先穿患側(cè)后穿健側(cè)，穿防滑平底鞋。3個(gè)月內(nèi)扶拐免負(fù)重行走，禁止性生活。3個(gè)月后患肢逐漸負(fù)重行走，如有不適，及時(shí)就診。

4結(jié)論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)歷了100多年的發(fā)展，已經(jīng)成為成熟的外科手術(shù)之一[3]，假肢的理論壽命是15～20年[16]，但人工關(guān)節(jié)的壽命在假體植入人體后受多種因素的影響，只有精湛的手術(shù)技巧與完善的護(hù)理措施相互配合，以及患者的積極配合，才能使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的得以實(shí)現(xiàn)。

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編輯/申磊