解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折

摘要：目的 探討解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折的臨床療效。方法 2006年10月～2013年8月，采用解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折患者21例。根據(jù)AO分型： 21-B1型13例，21-C1型8例。其中男14例，女7例：年齡17～63歲，平均37.3歲。摔傷8例，車禍傷10例，高處墜落傷3例。結(jié)果 21例患者獲得隨訪4～18月（平均8.7個(gè)月）.X線片檢查示，骨折臨床愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均2.6個(gè)月；無骨不連、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及尺神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后發(fā)生切口表淺感染3例，異位骨化2例，原有骨性關(guān)節(jié)炎一過性加重2例。根據(jù)X射線片及Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)13例，良5例，可3例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論 解剖鋼板內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折符合生物力學(xué)原則，能盡量恢復(fù)尺骨鷹嘴的外形和力線，可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折能使骨折塊緊密接觸，固定穩(wěn)定。二者聯(lián)合治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折符合生物力學(xué)特點(diǎn)，固定可靠，有利于骨折的愈合及早期功能鍛煉，是一種值得推薦的治療手段。

關(guān)鍵詞：尺骨鷹嘴；骨折；粉碎性；可吸收線；鋼板；內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于尺骨鷹嘴粉碎性骨折，手術(shù)治療已完全居于主導(dǎo)地位[1] 。在多種手術(shù)方法中，AO改良鋼絲張力帶及鋼板內(nèi)固定運(yùn)用技術(shù)最為普遍[2]。在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重尺骨鷹嘴粉碎性骨折，尤其是中近端骨折，克氏針難以固定較多碎小的骨折塊，在單獨(dú)使用尺骨鷹嘴解剖鋼板內(nèi)固定時(shí)同樣存在安裝時(shí)骨折塊移位及置釘困難現(xiàn)象。因此，筆者采用解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中遠(yuǎn)端粉碎性骨折，有效避免了骨折塊移位情況，且使固定更加穩(wěn)定，有利于肘關(guān)節(jié)早日功能鍛煉。2006年10月～2013年8月在我院運(yùn)用此項(xiàng)技術(shù)治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折21例，臨床療效滿意，為探討這種內(nèi)固定的臨床療效和使用特點(diǎn)，特對(duì)上述病例進(jìn)行回顧性的分析和總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男14例，女7例；年齡17～63歲，平均37.3歲。致傷原因：摔傷8例，交通事故傷傷10例，高處墜落傷3例。左側(cè)6例，右側(cè)16例。閉合性損傷18例；開放性損傷3例，均為Gustilo分型 I 型。按損傷關(guān)節(jié)面部分分類法[1]，I型損傷近側(cè)1/3關(guān)節(jié)面9例，II型損傷中1/3關(guān)節(jié)面12例，其中IIA型8例，IIB型4例。按AO分型標(biāo)準(zhǔn)，21-B1骨折13例，21-C1骨折8例。合并復(fù)合傷13例?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間為4 h～17 d，平均4.5d.其中3例患者外院住院2w余后轉(zhuǎn)入我院手術(shù)。

1.2方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉8例，全麻13例，患者取仰臥位12例，側(cè)臥位9例，前臂置于胸前。取肘后S型切口，長(zhǎng)6～8 cm。逐層切開，顯露肱三頭肌腱及其附著，清除血凝塊和淤血。在骨折線遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm處，橫向鉆一孔道，為穿過可吸收線備用。肘關(guān)節(jié)伸直，復(fù)位碎骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面。1-0可吸收線沿尺骨鷹嘴骨膜及腱組織下行兩股相鄰環(huán)行荷包縫合，將縫線穿過孔道并在兩側(cè)拉緊使骨折復(fù)位。C臂機(jī)透視下大幅度被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，明確尺骨鷹嘴半月切跡完整且關(guān)節(jié)腔內(nèi)無游離碎骨塊后打結(jié)。視骨折塊穩(wěn)定情況，利用肱三頭肌腱附著及孔道，在尺骨鷹嘴后方行1～3個(gè)\"8\"字張力帶固定。選擇合適大小的尺骨鷹嘴解剖或解剖型鎖定鋼板置于后側(cè)尺骨嵴上，鷹嘴部用松質(zhì)骨螺釘固定，尺骨干部皮質(zhì)骨螺釘固定。透視證實(shí)復(fù)位良好后，關(guān)閉切口，開放骨折置皮片引流。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后傷口加壓包扎，固定穩(wěn)定著不用外固定，術(shù)后第2d開始主動(dòng)鍛煉。骨質(zhì)疏松患者或術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定不穩(wěn)定患者予以石膏外固定2w后開始主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)。循序漸進(jìn)角度由小到大積極鍛煉，術(shù)后每月復(fù)查拍片，了解骨折愈合情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉及逐漸持重，待骨痂跨過骨折端后可完全持重。

2 結(jié)果

本組21例患者獲得隨訪4～18月（平均8.7個(gè)月）.X線片檢查示骨折臨床愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均2.8個(gè)月；無骨不連、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及尺神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后發(fā)生切口表淺感染3例，異位骨化2例，原有骨性關(guān)節(jié)炎一過性加重2例。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度理想，其中屈90°～135°，平均1250.伸-5°～20°，平均10°。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無明顯受限。根據(jù)X射線片及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，隨訪患者肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、日常生活能力4方面評(píng)分，其中優(yōu)>90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。本組病例中優(yōu)13例，良5例，可3例，優(yōu)良率85.7%。

3討論

3.1 尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折治療特點(diǎn) 目前對(duì)于尺骨鷹嘴粉碎性骨折的手術(shù)治療方法種類繁多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。非粉碎性骨折運(yùn)用克氏針張力帶固定可取得良好的臨床療效，但粉碎性尺骨鷹嘴骨折，傳統(tǒng)的固定不能達(dá)到良好的解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定 ，失敗率高 ，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥[2]。鋼板固定時(shí)術(shù)中骨折復(fù)位困難，螺釘無法良好的固定骨塊，嚴(yán)重的粉碎性骨折勢(shì)必需要輔助克氏針來固定，固定物增多影響螺釘擰入而且還增加感染機(jī)會(huì)。有的學(xué)者認(rèn)為解剖型鎖定鋼板通過特殊構(gòu)造固定骨折 ，固定牢固及復(fù)位良好 ，允許早期功能鍛煉 ，術(shù)后可以不需要外固定或縮短了外固定的時(shí)間，降低了肘關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。考慮到我區(qū)為邊遠(yuǎn)地區(qū)，選擇鎖定板的較少，針對(duì)此現(xiàn)狀，有多位學(xué)者提出兩種方法連用治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折[4，5]。對(duì)于入選本組的病例，均為尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折的患者，筆者采用尺骨鷹嘴解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療中近端粉碎性骨折的主要目的是使可吸收線與尺骨鷹嘴解剖鋼板構(gòu)成一個(gè)籠式結(jié)構(gòu)，活動(dòng)時(shí)減少骨塊分離，固定牢靠，同時(shí)避免各自運(yùn)動(dòng)時(shí)固定不夠牢靠的缺點(diǎn)。

2.2 解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折的優(yōu)點(diǎn) 單純使用可吸收線縫扎對(duì)于嚴(yán)重尺骨鷹嘴粉碎性骨折收緊縫線時(shí)可能產(chǎn)生骨折塊向后突起移位，而且固定不牢固，往往需術(shù)后輔以石膏外固定[7]。而解剖鋼板安裝時(shí)存在著骨折塊移位現(xiàn)象，尤其對(duì)某些邊緣碎骨塊不能行可靠?jī)?nèi)固定，加壓時(shí)可產(chǎn)生邊緣碎骨塊移位且置釘時(shí)由于骨折塊碎小，固定不穩(wěn)定。在臨床實(shí)踐中，筆者充分利用二種方法互補(bǔ)。利用可吸收線環(huán)行縫扎結(jié)合鷹嘴后側(cè) \"8\"字張力帶縫扎，借助可吸收線的彈性和軟組織縫合對(duì)邊緣碎骨塊復(fù)位固定，使骨折端緊密接觸，變復(fù)雜骨折為簡(jiǎn)單骨折。同時(shí)利用鷹嘴板對(duì)碎骨塊進(jìn)行維持復(fù)位和固定，最大限度恢復(fù)尺骨鷹嘴的完整性。在術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉中，既消除了運(yùn)動(dòng)時(shí)碎骨塊向周圍的分離趨勢(shì)，又消除了運(yùn)動(dòng)時(shí)后方的分離趨勢(shì)，有效防止了骨折再移位和成角。同時(shí)二種方法均遵循了張力帶原則，更有利于骨折愈合，可取代尺骨鷹嘴近端切除術(shù)。此方法既避免了肘后皮膚裂開壞死，又可早日行功能鍛煉。

2.3 手術(shù)體會(huì) 對(duì)于尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折，我們的手術(shù)治療體會(huì)是：①骨折復(fù)位時(shí)盡量保留骨折塊周圍的軟組織，少做或不做剝離，利用縫扎的可吸收線對(duì)攏移位的碎骨塊，恢復(fù)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的平整。②C臂X線機(jī)透視下大幅度被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，明確尺骨鷹嘴半月切跡完整且關(guān)節(jié)腔內(nèi)無游離碎骨塊后縫線打結(jié)。若尺骨鷹嘴半月切跡不完整或關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離碎骨塊，則擴(kuò)大撕裂的肱三頭肌腱附著，將尺骨鷹嘴近端與肱三頭肌腱翻轉(zhuǎn)向上顯露關(guān)節(jié)腔，取出并復(fù)位碎骨塊或用拇指擠壓關(guān)節(jié)軟骨面，使骨塊復(fù)位，必要時(shí)加用細(xì)克氏針固定。③本組所使用的尺骨鷹嘴解剖鋼板或解剖鎖定板近端呈勺狀，位于嵴的部分有一定的弧度，符合骨的解剖外形，置板前可將肱三頭肌腱從中間劈開，稍向兩邊游離，使鋼板緊貼骨面后縫合劈開的肌腱。4骨折復(fù)位時(shí)用雙巾鉗對(duì)稱位拉攏，緊貼肱骨滑車以便鷹嘴關(guān)節(jié)面平整，臨時(shí)克氏針固定，透視滿意后尺骨鷹嘴解剖鋼板或解剖鎖定板固定。一般而言，少量的骨缺損無需植骨處理。

經(jīng)過回顧性分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴解剖鋼板內(nèi)固定聯(lián)合可吸收線縫扎治療尺骨鷹嘴中近端粉碎性骨折，既能保持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，同時(shí)又符合生物力學(xué)原則，能很好的恢復(fù)尺骨鷹嘴的外形和力線，固定牢靠，術(shù)后并發(fā)癥少且有利于肘關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，操作方法簡(jiǎn)捷，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。由于臨床病例數(shù)較少，今后尚需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，特別是進(jìn)行大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證此治療方法的優(yōu)勢(shì)。

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