慢性硬膜下血腫的治療體會（附40例報告）

摘要：目的 慢性硬膜下血腫使用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)沖洗引流術治療療效體會。方法 我院于2010年10月～2012年12月共收治CSDH40例，均采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺沖洗引流術。

關鍵詞：微創(chuàng)穿刺沖洗引流術；慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma CSDH）是神經(jīng)外科常見病，多發(fā)生于老年人，發(fā)病機制尚未完全明確，是顱腦損傷的繼發(fā)疾病之一，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，其中雙側血腫發(fā)生率高達14%[1]。我院于2010年10月～2012年12月共收治CSDH40例，均采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺沖洗引流術，取得效果滿意。報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例，男32例，女8例，年齡30～85歲，平均57.5歲。有明確外傷史27例，占67.5%，大多數(shù)傷后3個月內(nèi)發(fā)病，最長為1年。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈26例，惡心、嘔吐12例，不同程度偏癱14例，嗜睡17例，淺昏迷8例，1例伴隨智力下降，不能認識親屬；5例伴隨精神失常癥狀，表現(xiàn)為躁動、反常舉動。CT掃描呈低密度影者32例，混雜密度影者8例，均有不同程度中線結構移位和同側腦室受壓。

1.3方法 采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)沖洗引流術①穿刺點選擇；②手術過程；③雙側血腫給予先行血腫量多側穿刺；④術后均給患者抗生素預防感染。

2 結果

所有頭痛、頭暈例者均于術后減輕，嗜睡16例，淺昏迷7例，均于術后6h清醒，不同程度偏癱14例，術后1h肌力明顯改善，3d恢復正常，1例患者于術后癥狀加重，復查頭顱CT出現(xiàn)對側顱內(nèi)血腫，給予手術清除血腫后患者痊愈出院。本組1例患者出現(xiàn)雙側血腫，持續(xù)引流后，每日引流液較多，復查CT，血腫無明顯變化，后經(jīng)過大量補液，適當調(diào)整引流高度，好轉出院。平均住院天數(shù)7d，治愈率95%。

3 討論

3.1發(fā)病機制 慢性硬膜下血腫是指硬腦膜下的血腫形成已有3～4w并有包膜者，血腫可呈液態(tài)或固態(tài)，以前者為多[2]。其血腫的形成機制大多傾向于血腫外膜緩慢出血學說，即血腫包膜與硬腦膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細血管，血管內(nèi)皮細胞過度產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶解酶原激活因子，使纖溶酶原轉化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，導致血管壁易出血，患者受到輕微的外傷后，無明顯的征兆，從而使血腫腔不斷擴大，臨床征狀不斷加重，出現(xiàn)居灶體征和顱內(nèi)高壓征狀[3]。

3.2 治療 慢性硬膜下血腫確診后有癥狀者均應手術治療[4]。目前治療方法有錐顱引流術、開顱血腫包膜剝除術、微創(chuàng)穿刺沖洗引流術等。錐顱引流術易出現(xiàn)引流不完全，血腫復發(fā)，治療時間長，易出現(xiàn)顱內(nèi)感染等；開顱血腫包膜剝除術需全麻，創(chuàng)傷較大，費用高，術后患者恢復時間較長；微創(chuàng)穿刺血腫沖洗術具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費用低，患者住院周期短，是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法。

3.3常見并發(fā)癥 腦脊液漏 本組出現(xiàn)1例，抬高引流管高度，持續(xù)引流至引流液清亮后拔針，同時給予大量補液，1w后復查頭顱CT血腫明顯減少，患者臨床癥狀明顯好轉，出現(xiàn)少量硬膜下積液。腦脊液漏常見原因：①粉碎針置入時進入較深，破壞蛛網(wǎng)膜；②沖洗時速度過快，局部壓力大，沖破蛛網(wǎng)膜，使腦脊液與血腫相通。本組考慮為第一種原因所致。預防措施：①穿刺針進入血腫腔內(nèi)不要過深；②沖洗時動作要輕揉。

顱內(nèi)血腫 文獻報道發(fā)生率0.83%～2.5%，原因有：①首次引流過快或抽吸過猛造成顱內(nèi)壓驟降，硬膜下陷分離出血；②血腫清除后顱內(nèi)壓下降，牽拉使硬膜與顱骨內(nèi)分離，造成硬膜于顱骨之間小血管破裂出血。

血腫復發(fā) 本組未發(fā)生血腫復發(fā)，文獻報道血腫復發(fā)率1.85%～4.17%.血腫復發(fā)常見原因[5]：①血腫膜鈣化，腦組織不易膨脹；②腦萎縮，腦組織不能很好的彭起；③血腫腔內(nèi)凝血塊局部的纖維蛋白降解產(chǎn)物未徹底沖洗干凈，致血腫內(nèi)膜出現(xiàn)不斷慢性滲出，出血致血腫復發(fā)；④沖洗時壓力過大，致包膜出血；⑤包膜內(nèi)微血管滲出。本組無出現(xiàn)復發(fā)，可能是患者再次出血后，選擇另外醫(yī)療機構就診，致無出現(xiàn)復發(fā)病例。

大面積腦梗死：①本組1例發(fā)生大面積腦梗死，是一種嚴重的并發(fā)癥，處理較棘手，患者死亡，造成一定的心理壓力，家屬較不理解；②原有基礎性疾病如：風濕性心臟病，栓子脫落導致大面積腦梗塞；③術后腦組織缺血再灌注，產(chǎn)生大量的氧自由基，導致血小板聚集和血管收縮而形成血栓；④術中、術后引流出硬膜下積血過多、過快使腦組織快速出現(xiàn)移位致顱內(nèi)血管發(fā)生牽拉扭曲、痙攣誘發(fā)腦梗死；⑤術中用大量冷0.9%氯化鈉沖洗導致腦血管痙攣誘發(fā)腦梗死。本組病例可能是術中、術后引流過快，過多所致，給予術后夾閉1h后再引流，適當調(diào)整引流管高度，一般低于引流高度4～5cm，不致出現(xiàn)引流過快、過多問題。

液體殘留和顱內(nèi)積氣是慢性硬膜下血腫常見的并發(fā)癥，給予活血藥物及保守治療后均吸收良好，本組病例拔出引流管前均給予復查頭顱CT，顯示殘留的液體和顱內(nèi)積氣均吸收，患者痊愈出院。

參考文獻：

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科技出版社，2004：448.

[2]周良輔.神經(jīng)外科學手術圖譜[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1998：236.

[3]江基堯，朱成.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1999：267-270.

[4]段國升，朱成.手術學全集：神經(jīng)外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：5.

[5] 駱暗林，黎圣真.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥的防治[J].實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（1）：50.

編輯/蘇小梅