老年急性膽囊炎合并膽結石的外科治療策略探討

摘要：目的 探討外科手術治療老年急性膽囊炎合并膽結石的臨床療效和治療策略等，為該類疾病的臨床治療提供參考。 方法 回顧我院2009年4月～2013年11月間收治的103例老年急性膽囊炎合并膽結石的外科治療狀況，對其臨床療效和手術方法等進行匯總分析。結果 單純膽囊切除74例，膽囊切除配合腹腔引流21例，膽囊造口術3例，膽囊切除配合膽總管探查T管引流術5例。經(jīng)過上述治療，患者如期治愈出院，隨訪結果顯示遠期臨床療效良好。結論 針對老年患者的膽囊病變類型和病變程度，選擇合適的外科術式，可有效提高手術成功率和其臨床療效。

關鍵詞：膽囊炎；膽結石；老年；外科治療

近年來，隨著飲食結構、飲食習慣及作息習慣等的改變，膽結石、膽囊炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老年患者由于消化機能逐漸衰退，膽囊炎、膽結石的發(fā)病率較往年也有較為顯著的升高。輕度膽囊炎和膽結石可通過飲食調(diào)節(jié)實現(xiàn)對病情的控制，但重度膽囊炎或膽結石則必須給予系統(tǒng)性的藥物治療或外科手術治療，否則可能會危害患者的生命健康[1]。在膽囊炎合并膽結石的臨床治療方面，外科手術是清除結石最為有效、快速的途徑，經(jīng)過多年的發(fā)展，外科手術治療膽結石的臨床療效已獲廣泛的臨床肯定[2]。但由于老年患者身體機能較弱，抗外界應激能力較青壯年也有明顯下降，選擇合適的外科手術時機和有效降低并發(fā)癥對于老年膽囊炎合并膽結石患者具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2009年4月～2013年11月收治的103例老年急性膽囊炎合并膽結石患者為研究對象，回顧并匯總其臨床外科治療情況。其中，男性62例，女性41例，年齡65～83歲，平均年齡（70.28±8.54）歲，病程3d～17年（自確診開始算）。在合并基礎疾病方面，高血壓病37例，糖尿病19例，冠脈綜合征11例，肺氣腫2例，肝功能異常3例。

納入與排除標準？襜納入標準[3]：①臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹絞痛、疼痛可放射到后肩胛骨、消化不良等癥狀，結合超聲、CT等檢查結果確診為急性膽囊炎合并膽結石。②年齡65歲以上，符合老年人群的界定標準。③來我院就診前，未接受過肝膽相關的外科手術。④患者自身的基礎疾病屬中低程度，不影響手術的實施。⑤患者及其家屬均簽署知情同意書，且手術相關操作和本次的研究內(nèi)容符合醫(yī)學倫理的相關規(guī)定。排除標準：凡不符合上述納入標準任何一條者均排除入組，不作為研究對象。

1.2方法 103例患者中，行單純膽囊切除術74例，行膽囊切除配合腹腔引流術21例（指征：1、膽囊組織壞死重，術野滲血、滲液較多；2、術中因組織粘連較重，解剖關系不清或變異，恐術時發(fā)生副損傷，術中難以發(fā)現(xiàn)）。膽囊切除配合膽總管探查T管引流術5例（指征：1、2例術中捫及膽總管內(nèi)有結石；2、3例術中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑大于10㎜，2例膽囊結石小，有可能小結石進入膽總管，1例胰頭部捫及腫物）。膽囊造口術3例（指征：3例均局部組織炎癥及粘連重，解剖關系不清，行膽囊切除術，不僅術中出血多，手術難以耐受，且易發(fā)生副損傷）。術后，護理人員密切關注患者的生命體征、引流情況及創(chuàng)口愈合情況等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并給予處理。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 搜集數(shù)據(jù)錄入Excel，隨后使用統(tǒng)計分析軟件SPSS16.0進行匯總分析。

2結果

所有患者均順利完成手術，術中未發(fā)生死亡、休克等嚴重并發(fā)癥。術后103例患者中，除1例合并有糖尿病的患者發(fā)生切口輕度感染而延遲愈合外，其它患者均順利治愈出院?；颊叱鲈汉笠詮驮\的方式接受為期6個月的療效隨訪，隨訪結果顯示5.82%膽囊切除患者有輕微的消化不良現(xiàn)狀，其它患者恢復良好，可正常生活。

3討論

目前，我國已步入老齡化階段，老年人群的比例呈逐年上升趨勢。腦血管疾病、冠心病、糖尿病及肝膽疾病等已逐漸成為威脅我國老年人群身體健康的重要危險因素[4]。膽囊炎和膽結石作為普外科常見的高發(fā)疾病，雖然其發(fā)病進程較為緩慢且短期內(nèi)臨床危害不及腦血管病和冠心病等，但患者若不及時得到治療，不僅會導致肝膽功能受損，甚至可能會因病變累及附近臟器而誘發(fā)可致死的合并癥[5]。我國關于膽囊炎的流行病學統(tǒng)計結果顯示，我國膽囊炎和膽結石的發(fā)病率約為8%～10%，且其發(fā)病人群的廣泛性越來越明顯，從青少年患者到老年患者均可發(fā)生[6]。關于膽囊炎和膽結石的臨床發(fā)病原因，與當前飲食結構、飲食規(guī)律及環(huán)境因素等均有一定關系，其中長期飲食均衡、高熱量、高脂肪飲食等習慣已被臨床認為是導致膽囊炎和膽結石的獨立危險因素。

膽囊炎和膽結石的臨床癥狀以右上腹不適、疼痛及消化不良等為典型代表，但由于老年患者生理機能退化、應激反應力較低，實際臨床上所見到的老年性膽囊炎和膽結石的臨床癥狀并不具有典型性，使其臨床診斷存在著一定困難[7]。在老年膽囊疾病的診斷中，患者自身基礎疾病所表現(xiàn)出的臨床癥狀也可能會掩蓋膽囊病變的相關癥狀，無疑也為老年膽囊疾病的臨床確診帶來了不便。鑒于此，在對老年患者行膽囊疾病診斷時，應首先通過全面的必要檢查，排除其自身可影響診斷結果的基礎疾病。老年膽囊疾病患者，相對于年輕人群而言，具有合并內(nèi)科基礎疾病多、生理機能衰退及抗外界侵襲能力差的特點，術后并發(fā)癥的預防對接受外科治療老年膽囊疾病患者而言尤為重要。在外科手術術式的選擇方面，雖然目前臨床關于老年膽囊疾病外科手術的時機和具體術式仍缺乏權威定論，但盡早地阻斷膽囊病變累及周邊器官的可能性、盡可能地徹底清除膽囊疾病為老年患者帶來的痛苦是普外科臨床的一致追求[8]。因此，對于無癥狀的老年膽囊炎合并膽結石患者，在其身體狀況引起的情況下，預防性地盡早給予膽囊摘除治療很有必要。對于合并糖尿病、高血壓或肝腎功能不全的患者而言，臨床應首先將患者血糖、血壓等控制在外科手術可允許的范圍內(nèi)，隨后再行手術治療。王昆山等[9]在對老年膽囊疾病外科治療的匯總研究中也明確指出，在術前、術中及術后針對老年患者的生理特點和基礎疾病的特征而選擇合理的外科路徑和護理方案可有效降低患者術后的感染率和死亡率，是保障患者順利康復和如期出院的重要環(huán)節(jié)。

在老年膽囊疾病外科治療的具體術式方面，膽囊造口術、開腹膽囊切除、小切口膽囊切除及腹腔鏡膽囊切除術等較為常用的術式。由于老年患者的生理機能較差，小切口膽囊切除在基層醫(yī)院的臨床應用較多。腹腔鏡下微創(chuàng)膽囊切除術，相對于傳統(tǒng)手術而言，具有創(chuàng)傷小、愈合快及對患者生理功能干擾小的優(yōu)點，在醫(yī)療條件相對較好的醫(yī)院屬于膽囊手術的首選方案，目前也已被普外科作為膽囊疾病外科治療的推薦方案[10]。關于手術并發(fā)癥的預防，呼入性肺炎、肺部感染、傷口感染、泌尿系統(tǒng)感染及基礎疾病加重等是重點的預防對象。術后應根據(jù)患者的具體病情和合并基礎疾病的情況，為護理人員制定個體化的護理方案，密切關注患者恢復期間的生命體征、創(chuàng)面愈合情況 ，對于合并有心肺或腎功能不全的患者，對患者進行化痰、心腎保護等重點護理也很重要。整體而言，雖然膽囊炎和膽結石并非嚴重的疾病，但其所誘發(fā)的合并癥對患者的危害則不容小覷。對于老年患者這一特殊群體，針對其生理特點、病情特點選擇合理的手術時機、手術方法和護理方案是提高患者病情恢復質量、改善術后生存質量及降低其醫(yī)療成本的根本途徑。

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[10] 舒曉，楊文.老年患者采用LC圍手術期的護理經(jīng)驗探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，30（4）：29-30.

編輯/許言