按手術(shù)需要個體化選擇腰麻藥濃度的臨床研究

摘要：目的 觀察根據(jù)不同手術(shù)對麻醉的需求，選擇不同濃度的布比卡因行腰麻，麻醉效果和麻醉后恢復(fù)過程，探討根據(jù)手術(shù)需要個體化麻醉方案的可行性。方法 選擇下肢大隱靜脈曲張、下肢單側(cè)取出鋼板或下肢骨折內(nèi)固定3類手術(shù)，根據(jù)其對鎮(zhèn)痛和肌松弛的不同需求，分別采用0.375%、0.5%或0.75%的布比卡因行腰麻。觀察麻醉效果滿意率，麻醉后感覺、運動功能恢復(fù)時間，麻醉后位置覺的改變，以及術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。結(jié)果 三組麻醉均獲得成功，麻醉滿意率100%。麻醉后感覺功能恢復(fù)時間分別為（101.5±11.8）、（153.2±28.6）和（184.8±29.3）min，運動麻痹恢復(fù)時間分別為（87.5.2±15.3）、（123.2±27.6）和（162.3±24.5）min，0.75%布比卡因組有26.6%的人感覺下肢位置感完全喪失，并引發(fā)心情煩躁不安， 0.5%組雖有位置覺判斷不清楚，但無1例發(fā)生煩躁不安，0.375%組位置覺均存在。0.75%組和0.5%組43%和13%的人發(fā)生尿潴留。結(jié)論 根據(jù)手術(shù)需求選擇適宜濃度的腰麻藥物濃度，可以獲得最佳的麻醉效果，并減少麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)，減少嚴重神經(jīng)損害的風險。

關(guān)鍵詞：麻醉；腰麻；布比卡因；濃度；個體化

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、麻醉成功率高的顯著優(yōu)點，尤其是與硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用，可在確保安全前提下獲得最適宜的麻醉范圍。但是，腰麻也存在麻醉后神經(jīng)阻滯時間過長、肌肉過度麻痹以及喪失位置覺等問題，造成患者強烈的不適感。

在現(xiàn)代舒適化醫(yī)療的環(huán)境下，根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜的腰麻藥物，從而個體化控制腰麻的神經(jīng)麻痹時間和程度，盡量縮短術(shù)后麻痹時間減少患者的不適，是一個值得臨床研究的問題。我們選擇三類不同手術(shù)的患者，分別采用不同濃度的布比卡因，觀察腰麻效果和術(shù)后恢復(fù)過程，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1～6月，選擇一側(cè)下肢大隱靜脈曲張剝脫術(shù)，一側(cè)下肢鋼板取出術(shù)或下肢鋼板內(nèi)固定術(shù)的成年患者各30例，所有患者均無椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉禁忌癥。

1.2方法 全部采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA），穿刺點L3～4，硬膜外穿刺成功后，導(dǎo)入筆尖腰麻針注射腰麻藥物，然后插入硬膜外導(dǎo)管固定后平臥位。根據(jù)手術(shù)需要和麻醉范圍調(diào)控腰麻平面達到需要水平，如果腰麻平面不夠硬膜外注射2%利多卡因3～5 mL/次，調(diào)節(jié)麻醉范圍到適宜水平。

1.3腰麻藥配方和用量：

1.3.1 腰麻藥用藥容量2～3 mL，根據(jù)患者身高加以適當調(diào)整。

1.3.2 1組大隱靜脈曲張手術(shù)，選用0.375%輕比重布比卡因， 用0.75%布比卡因1.5 mL回抽腦脊液1.5 mL稀釋后，注射2.5～3 mL；兩組取鋼板手術(shù)，采用0.5%等比重布比卡因2～2.5 mL；三組下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)，采用0.75%重比重布比卡因2～2.5 mL。

1.4觀察指標

1.4.1麻醉效果 根據(jù)手術(shù)中是否因阻滯不完善必須靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)醫(yī)師對麻醉效果的滿意度綜合評價，分為滿意、滿意和不滿意。

1.4.2麻醉恢復(fù)時間 從腰麻注射開始，每間隔1 h記錄1次患者下肢麻木、運動能力和位置覺變化。術(shù)后患者進入麻醉后恢復(fù)室，持續(xù)觀察直至下肢麻醉作用消失后送回病房，記錄感覺和運動功能完全恢復(fù)的時間。評價方法為：

1.4.2.1感覺功能評價 用手指輕觸摸患者麻醉區(qū)域和非麻醉區(qū)域的皮膚感覺，詢問患者比較是否有皮膚麻木感。記錄麻醉開始到下肢麻木感完全消失的時間。

1.4.2.2運動能力評價 采用改良Bromage評分法評估下肢運動能力，根據(jù)是否能行屈髖、屈膝、屈踝動作，將下肢運動能力分為I～Ⅲ級。記錄下肢運動評分恢復(fù)到0分的時間。

1.4.2.3位置覺評價 詢問患者能否準確感知下肢位置（下肢屈曲或伸直），分為能準確感知、能感知但不準確及完全不能感知下肢位置3類。記錄各組麻醉后位置覺改變的病例數(shù)。

1.4.2.4此外，統(tǒng)計手術(shù)后排尿困難需要使用導(dǎo)尿的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學分析 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料計算百分率，U檢驗。P<0.05認為統(tǒng)計學差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)患者麻醉均成功，所有手術(shù)醫(yī)師對麻醉滿意度均達100%，見表1。

2.2三組患者麻醉后感覺、運動功能和位置覺完全恢復(fù)時間，見表2。

0.75%布比卡因麻醉組所有患者全部喪失位置覺，26.6%（8/30）的患者感到難以忍受，心情煩躁不安需要使用大劑量鎮(zhèn)靜藥。與之相比0.5%布比卡因所有患者位置覺均部分存在，但100%不能準確感知（患者訴說感覺下肢處于半甚至半屈曲狀態(tài)），沒有出現(xiàn)因位置覺喪失導(dǎo)致躁動不安等。0.375%布比卡因組均能準確感知下肢位置，80%（24/30）的患者在麻醉后能運動足踝，但不能有力屈髖屈膝。

術(shù)后1組30例均沒有發(fā)生尿潴留，2組和3組分別有4例（13.%）和13例（43%）患者因排尿困難需要插入導(dǎo)尿管。

3討論

本觀察結(jié)果表明，麻醉藥物濃度越低，麻醉持續(xù)時間越短，運動功能阻滯越輕微。在滿足手術(shù)時間條件下，濃度越小對下肢影響越輕微，麻醉后恢復(fù)快，患者舒適度高。提示根據(jù)對止痛和肌松弛不同需要，按照藥理學特點個體化選擇不同濃度的藥物，有利于在滿足手術(shù)需求前提下，可以縮短麻醉恢復(fù)時間并減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

脊髓和脊神經(jīng)根位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，成人腦脊液的總?cè)莘e 120～150 mL，其中蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)25～30 mL。腦脊液透明澄清，pH 值7.35，正常健康成人的腦脊液的比重為1.003～1.009。根據(jù)局麻藥液的比重高于、等于或低于腦脊液比重，分別稱之為重比重、等比重或輕比重腰麻。腰麻的最大優(yōu)勢在于，按照患者身高、手術(shù)部位方式和持續(xù)時間等，確定好相應(yīng)的麻醉藥物濃度和容量，只要能順暢地抽吸出腦脊液，并將腰麻藥物準確注射進入蛛網(wǎng)膜下腔，就可以獲得麻醉成功。

然而，腰麻也存在兩個明顯的缺陷，①麻醉藥可能引起脊神經(jīng)和脊髓的毒性損傷，已有研究證明腰麻藥物的濃度增加，可能導(dǎo)致脊神經(jīng)損傷，甚至誘發(fā)脊髓脫髓鞘病變，從而導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)損害[1]。②腰麻濃度過高可能產(chǎn)生超出臨床需要的麻醉時間和下肢麻痹，導(dǎo)致患者嚴重的不適感。因此，根據(jù)手術(shù)需要選擇適宜濃度的腰麻藥物，或許可以最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并提高患者的滿意度。

既往已有人觀察不同藥物或不同濃度的藥物腰麻后神經(jīng)功能的恢復(fù)。冀莉斐[2]在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)采用布比卡因腰麻，發(fā)現(xiàn)0.5%濃度術(shù)后下肢運動功能完全恢復(fù)平均時間需要120 min，而0.75%濃度則要180 min。浦鵬飛[3]采用左旋布比卡因在高齡老人下肢骨科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)與0.4%布比卡因相比，0.4%左旋布比卡因術(shù)后感覺和運動麻痹的恢復(fù)較快，但是仍長達120 min左右。馬江[4]婦科聯(lián)合麻醉開腹手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)采用0.75%布比卡因，bromage恢復(fù)0分的時間需要198 min，感覺阻滯完全恢復(fù)需要218 min。陳文[5]等人觀察采用加入葡萄糖的重比重布比卡因或羅哌卡因，在剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后，小容量腰麻組硬膜外注射生理鹽水6 mL擴展麻醉平面滿足手術(shù)要求，術(shù)后麻醉恢復(fù)時間顯著縮短，0.5%布比卡因組下肢運動恢復(fù)時間從104 min縮短至47 min，提示藥液在腦脊液中被稀釋后麻醉時間大幅度縮短。張奎[6]分別采用0.5%或0.75%布比卡因，在剖宮產(chǎn)術(shù)患者觀察到術(shù)后運動功能恢復(fù)時間分別為73和122 min。徐月秀[7]等人在膝關(guān)節(jié)鏡短時手術(shù)采用輕比重布比卡因或羅哌卡因行單側(cè)麻醉，發(fā)現(xiàn)0.5%布比卡因單側(cè)腰麻組運動功能恢復(fù)平均需要262 min。李建英[8]等人在宮腔鏡手術(shù)采用0.4%或0.5%羅哌卡因，發(fā)現(xiàn)低濃度組患者術(shù)后感覺和運動恢復(fù)更快，且尿潴留明顯減少。上述研究均證明，盡管低濃度組也有不同程度的運動麻痹，但是均沒有完全喪失運動功能和位置覺，表明降低藥物濃度可以減少患者不適感，且術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)顯著減少。

下肢體表或骨科手術(shù)對于椎管內(nèi)麻醉的需求有顯著不同，對于骨折固定手術(shù)需要良好的肌肉松弛以便于為手術(shù)復(fù)位固定創(chuàng)造滿意的條件，而單純體表或者鋼板取出等手術(shù)則不需要完全的肌松弛。我們認為，根據(jù)手術(shù)的需求選擇不同濃度和劑量的藥物，可能更有利于減少腰麻引起的嚴重不良反應(yīng)，也有利于減少患者因過度麻痹引起的不適感，從臨床觀察和他人研究結(jié)果看，0.375%布比卡因，足以獲得2 h的感覺阻滯，而0.5%布比卡因可以達到滿意的肌松弛，但阻滯時間可能長達>3 h，對于短時間的手術(shù)可能是不必要的，且增加神經(jīng)損傷和術(shù)后尿潴留等發(fā)生率。

4結(jié)論

根據(jù)手術(shù)時間和對于肌松弛的要求，選擇適宜濃度和劑量的藥物行腰麻，可以達到個體化麻醉的臨床效果，且減少麻醉引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率。

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[7]徐月秀，唐培佳，曾慶玲，等.羅哌卡因與布比卡因單側(cè)腰麻應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，1（8）：25-27.

[8]李建英，孫燕，鄒宗強.腰麻對宮腔鏡手術(shù)病人舒適度的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，2（34）： 11.編輯/張燕