慢性傷口的風(fēng)險評估和護(hù)理干預(yù)

摘要：目的 探討護(hù)士處理慢性傷口的風(fēng)險因素及護(hù)理干預(yù)措施，保障傷口護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。方法 選擇2013年7月～2014年6月我院傷口門診接受治療的慢性傷口患者120例，制定風(fēng)險管理目標(biāo)，從完善制度入手，規(guī)范操作流程，以患者安全為目標(biāo)，做好全程風(fēng)險管理。結(jié)果 患者傷口的愈合率及對治療效果、護(hù)士操作、服務(wù)態(tài)度、治療環(huán)境的滿意率均較以往提高（P<0.01）。結(jié)論 風(fēng)險管理不但提高了傷口護(hù)理質(zhì)量，確保了患者安全，也為醫(yī)院贏得了良好形象。

關(guān)鍵詞：慢性傷口；安全目標(biāo)；風(fēng)險管理

傷口護(hù)理中存在各種難以避免的臨床風(fēng)險，如傷口清創(chuàng)、敷料選擇、預(yù)后判斷等環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險[1]。近年來，隨著傷口愈合理論的演變，特別是促進(jìn)慢性傷口愈合一些新的治療技術(shù)及材料的廣泛應(yīng)用，以及患者法律意識的增強，使傷口護(hù)理的風(fēng)險增加。我院傷口造口門診主要負(fù)責(zé)門診患者的慢性傷口的護(hù)理及全院疑難傷口的會診和處理，其中多數(shù)為慢性難愈合傷口，由于護(hù)理難度大，持續(xù)時間長，患者要求高，缺乏統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等原因，存在較大的護(hù)理風(fēng)險。為了有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，保障傷口護(hù)理質(zhì)量和患者安全，我科從2013年7月開始在對相關(guān)風(fēng)險予以充分評估基礎(chǔ)上，實施針對性的護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月～2014年6月慢性傷口患120例，男68例，女52例，平均年齡48歲；傷口大?。?.1cm*2.8cm）～（5.8cm*6.2cm）；傷口部位：四肢70例，軀干32例，其他部位18例；傷口持續(xù)時間3～15個月，各種外傷性潰瘍32例，各種原因?qū)е孪轮o脈性潰瘍18例，糖尿病性潰瘍（小腿及足部潰瘍?yōu)橹鳎?6例術(shù)后未愈傷口13例，壓瘡12例，燒燙傷潰瘍11例，放射性潰瘍9例，其他慢性傷口9例。

1.2慢性傷口風(fēng)險評估 首次處理傷口時詢問病史，觀察傷口，診斷性檢查評估與傷口愈合相關(guān)的局部和全身情況，分析患者存在或潛在的風(fēng)險，包括如下幾方面。

1.2.1護(hù)士方面 ①傷口評估。評估慢性傷口時注重對局部的評估，忽略對患者全面的評估，特別是影響傷口愈合的全身性因素如年齡、肝腎功能、糖尿病、凝血功能、用藥情況等。②傷口清洗、清創(chuàng)。習(xí)慣性選擇消毒液清潔傷口，如碘伏溶液、過氧化氫溶液等?，F(xiàn)已證實，所有表面消毒劑都具有細(xì)胞毒性作用，僅生理鹽水是唯一傷口清洗最安全的溶液[2]。另外，機(jī)械性清創(chuàng)操作不熟練也可發(fā)生出血、肌腱、神經(jīng)損傷等意外風(fēng)險。③對敷料的性能認(rèn)識不當(dāng)。濕性愈合敷料在促進(jìn)傷口愈合中起重要作用，但使用不當(dāng)會產(chǎn)生過敏、加重感染等風(fēng)險。護(hù)士在選擇新型敷料時對敷料的性能、傷口的性質(zhì)認(rèn)識不足，不能根據(jù)傷口的情況動態(tài)調(diào)整敷料。護(hù)士在處理傷口過程中，細(xì)菌可通過空氣、護(hù)士的手、傷口處理的器械和溶液帶來污染風(fēng)險。④缺乏溝通技巧。不能針對傷口做適當(dāng)?shù)慕】到逃?，或醫(yī)護(hù)人員對傷口處理的意見不統(tǒng)一等引起的糾紛風(fēng)險

1.2.2患者方面 ①全身狀態(tài)差導(dǎo)致傷口難以愈合。如蛋白質(zhì)缺乏可減慢新微血管形成纖維蛋白增殖和膠原合成，傷口不易愈合。糖類是白細(xì)胞的能量來源！糖類缺乏時，可影響白細(xì)胞的消炎和吞噬活性。②傷口局部使用抗生素產(chǎn)生耐藥，傷口有壞死組織存在，傷口供血不良，導(dǎo)致傷口不易愈合。③慢性傷口長期未愈，傷情復(fù)雜，存在全身性疾病對預(yù)后的影響以及患者期望值高，對既往治療不滿意容易引起醫(yī)療糾紛等風(fēng)險。④患者因行動不便、空腹、貧血、疼痛等因素出現(xiàn)摔倒、暈厥、低血糖反應(yīng)等意外風(fēng)險。此外，心理緊張可導(dǎo)致人體抗感染能力及免疫功能的降低，也可導(dǎo)致傷口愈合延遲[3]。⑤由于對傷口處理存在認(rèn)識誤區(qū)以及缺乏濕性愈合的知識、過度依賴抗生素等，容易產(chǎn)生對傷口治療的依從性降低等抵觸治療風(fēng)險。

1.3護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1在操作前進(jìn)行全面評估 評估患者的全身情況，包括患者的年齡、營養(yǎng)和免疫功能狀態(tài)、凝血功能、用藥情況等。同時評估患者的局部情況，如傷口的位置、傷口是否存在感染、異物及潛行、特殊傷口的分期、傷口的滲液情況、傷口周圍皮膚是否腫脹、傷口局部的血液循環(huán)以及傷口的疼痛評分，建立患者傷口評估單及作好傷口處理的護(hù)理記錄，每周評估傷口情況并拍照，前后對比觀察療效。

1.3.2 建立護(hù)患告知、簽字制度，強化護(hù)患共同承擔(dān)風(fēng)險的意識 針對患者疾病本身存在的風(fēng)險對傷口愈合的影響、傷口處理過程中可能發(fā)生的意外、濕性敷料使用可能存在過敏或感染的風(fēng)險、濕性敷料較昂貴的費用等讓患者知情同意，同時并建立告知簽名制，讓患者清楚地知道在接醫(yī)療服務(wù)時有可能存在的損害風(fēng)險，取得其理解與配合。同時告知患者慢性傷口的治療時間較長以及治療費用較高，以減少糾紛的風(fēng)險。

1.3.3 完善各項操作流程與制度，提高護(hù)士傷口護(hù)理水平 ①加強換藥室各項制度管理，加強環(huán)境的管理。如衛(wèi)生洗手制度、空氣消毒制度、無菌物品管理制度、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分類管理制度等，定期檢測換藥室的空氣含菌數(shù)。②完善傷口評估流程。正確的傷口評估包括患者既往病史、社會支持和經(jīng)濟(jì)條件及傷口局部的情況。首次處理傷口時由接診護(hù)士通過詢問病史、診斷性檢查及傷口觀察，了解患者的健康狀況，傷口的局部情況，判斷傷口的嚴(yán)重程度和治療難度，以便采取正確的傷口處理方法。傷口護(hù)理過程中隨時進(jìn)行動態(tài)評估并記錄詳細(xì)情況，攝取照片以作治療結(jié)局的對照比較。③完善傷口清創(chuàng)與清洗流程。清創(chuàng)前，向患者說明選擇的傷口處理方法以及循證理由， 采用自溶性清創(chuàng)與機(jī)械清創(chuàng)相結(jié)合的方法[4]分次清除壞死組織，避免傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)產(chǎn)生疼痛、出血、損傷等缺點。根據(jù)傷口特點和敷料特性結(jié)合患者的主觀愿望和經(jīng)濟(jì)承受能力選擇合適的敷料，使用中觀察患者反應(yīng)和傷口變化，隨時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。④配合醫(yī)生，積極治療原發(fā)病及相應(yīng)的并發(fā)癥。經(jīng)常與醫(yī)生溝通，對疑難復(fù)雜傷口組織全院病例討論，分析治療難點，找出促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵點。⑤在治療過程中隨時向患者及家屬反饋傷口治療的進(jìn)展，正確與患者交流溝通，多使用解釋性語言，避免評價性語言，以取得其理解與積極配合。⑥加強安全管理和健康教育。對高齡和行動不便的患者由接診護(hù)士負(fù)責(zé)其安全，制定突發(fā)意外應(yīng)急預(yù)案及搶救措施，以備緊急情況時使用，將人文關(guān)懷貫穿于整個治療過程，確?；颊叩闹委煱踩?；向患者介紹傷口愈合的相關(guān)知識，針對個體特征制定和實施相應(yīng)的健康教育計劃，取得其飲食及心理等全面配合，以促進(jìn)傷口愈合。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn)及方法 將兩組的差錯缺陷數(shù)、患者的滿意度及傷口愈合率作為評定風(fēng)險管理方法是否有效的指標(biāo)。評定標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》對差錯缺陷的定義[5]評定傷口處理中的差錯缺陷數(shù)。計算方法為：差錯缺陷數(shù)/傷口處理總次數(shù)*100%。滿意度測評方法：每月隨機(jī)對患者或家屬發(fā)放調(diào)查表，當(dāng)場收回；傷口愈合：傷口上皮完全覆蓋，經(jīng)3%過氧化氫檢測局部無氧化反應(yīng)為傷口愈合。

2 結(jié)果

120例患者慢性傷口愈合117例（97.5%），120例患者總計傷口處理3000次，出現(xiàn)差錯缺陷4次，護(hù)理差錯缺陷率0.13%，較實施風(fēng)險管理前2012年7月～2013年6月統(tǒng)計的護(hù)理差錯缺陷率0.9%明顯降低；患者對治療效果，護(hù)士操作、服務(wù)態(tài)度、治療環(huán)境的滿意率分別為98.1%、97.9%、97.5%、93.6%，均較實施風(fēng)險管理前滿意率分別為（92.3%、91.3%、95.2%、76.8%）明顯提高。

3 討論

護(hù)理風(fēng)險管理強調(diào)的是告知患者操作中存在的風(fēng)險，取得其的理解和配合。分析風(fēng)險環(huán)節(jié)，建立護(hù)理風(fēng)險預(yù)告制度是風(fēng)險管理的首要環(huán)節(jié)[6]。護(hù)士在傷口處理操作前，分析各個環(huán)節(jié)存在或潛在的風(fēng)險，如初診時通過詢問（受傷原因、傷口持續(xù)時間、患者對傷口的認(rèn)識、社會支持等）、觀察傷口（顏色、大小、滲液等）及診斷性檢查來評估每例患者存在的風(fēng)險，評估護(hù)士對患者實施的傷口處理所隱含的操作風(fēng)險、感染風(fēng)險，分析環(huán)境可能產(chǎn)生的風(fēng)險等，并告知患者，使他們明白各項操作均存在已知或未知的風(fēng)險因素，讓護(hù)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險。

護(hù)士的技術(shù)操作是否規(guī)范、對問題的分析判斷是否準(zhǔn)確、解釋是否合理到位、對結(jié)果評價是否客觀等都會帶來潛在風(fēng)險。規(guī)范流程，強化過程管理，是風(fēng)險管理的關(guān)鍵措施。因此，我們規(guī)范了各項操作流程供護(hù)士遵循，如傷口評估、清洗、清創(chuàng)流程等，做到統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一操作方法，統(tǒng)一使用解釋性語言，避免評價性語言；正確應(yīng)對傷口處理過程中的每個細(xì)節(jié)，強化過程管理，如單獨就診的老弱病殘者由護(hù)士代其掛號和繳費等；對突發(fā)事件制定應(yīng)急預(yù)案，有效規(guī)避了各種不良事件的發(fā)生。

良好的治療效果是規(guī)避風(fēng)險的重要保障，本研究從治療難點入手，以提高治療效果為首要目標(biāo)，分析其治療難點，找出促進(jìn)愈合的關(guān)鍵點即清除壞死組織、控制感染和保持濕性平衡，使傷口治愈率顯著提高，有效規(guī)避了治療難度帶來的糾紛風(fēng)險。說明良好的治療結(jié)果是慢性傷口處理有效風(fēng)險管理的重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Elster M.Grothier L Developing a clinical Risk Management Strategy[J]. J wound care ，2004，13（10）：430.

[2] 王麗姿，李亞潔，張洪濤.自來水沖洗火器傷口的實驗研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（8）：16-18.

[3] Gilmartim M.A holistic approach to wound care [J].Nurs Times，2003，99（5）：64.

[4] 郭春蘭、付向陽、田玉鳳等，慢性傷口的風(fēng)險評估及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，13（2）：83-85.

[5] 仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：11-13.

[6] 蔡春華.二級醫(yī)院綜合病區(qū)護(hù)理風(fēng)險管理的實踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（19）：49-51.

編輯/王海靜