冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后急性亞急性血栓形成3例原因分析與護(hù)理

摘要：目的 更好地認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈（冠脈）支架術(shù)后亞急性血栓形成這一并發(fā)癥，并掌握防治的策略。方法 通過對(duì)3例冠脈支架術(shù)后亞急性血栓形成臨床病例觀察進(jìn)行分析。結(jié)果 PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成是該手術(shù)的并發(fā)癥之一。結(jié)論 PCI術(shù)前嚴(yán)格篩查、全面評(píng)估患者。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好三早，防止錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，而發(fā)生心血管意外。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈；PCI術(shù)；急性亞急性血栓；形成；原因分析；護(hù)理

2010年4月～2012年6月我科實(shí)施PCI手術(shù)140例，其中支架 術(shù)后亞急性血栓形成的有3例，占2.15%，3例均為藥物洗脫支架。3例患者經(jīng)及時(shí)血栓抽吸術(shù)+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后予以監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化抗凝，水化治療，其中1例因由外傷史并發(fā)上消化道出血搶救無(wú)效死亡，其余2例患者病情好轉(zhuǎn)出院，遵醫(yī)囑用藥，1例隨訪1年，1例6個(gè)月，病情穩(wěn)定?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者實(shí)施PCI手術(shù)140例，其中支架術(shù)后亞急性血栓形成的有3例，均為男性，年齡28歲、48歲，57歲，均經(jīng)右側(cè)撓動(dòng)脈路徑給予冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)。亞急性血栓形成的時(shí)間分別為術(shù)后34 h、39 h、42 h。本組3例患者均符合亞急性血栓形成標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者3例均在術(shù)后34～42 h內(nèi)發(fā)生亞急性血栓。2例診斷冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，1例診斷冠心病、急性冠脈綜合征、腦梗死后遺癥。1例34 h造影顯示回旋支近端支架內(nèi)無(wú)安全閉塞，遠(yuǎn)端血路TLMI 0級(jí)，回旋支遠(yuǎn)端支架內(nèi)完全閉塞，1例39h造影前降支近端支架內(nèi)完全閉塞。1例42 h LCX近端原支架可見血栓形成。

表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后燒灼楊不適約5 min，含服消心痛10 mg不緩解，患者神志清楚，煩躁，大汗，心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段抬高。

1.3方法 立即經(jīng)右撓動(dòng)脈路徑給予冠脈造影+血栓抽吸術(shù)+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)中經(jīng)抽吸導(dǎo)管給予血管內(nèi)注入替羅非班10 mL和硝酸甘油200 mg預(yù)防冠脈痙攣，術(shù)畢拔除鞘管，壓迫器止血，右上肢制動(dòng)，返回病房，監(jiān)護(hù)72 h，強(qiáng)化抗凝予以替羅非班10 mL/h泵入，持續(xù)48 h，同時(shí)波立維及阿司匹林抗血小板聚集，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，頭孢呋辛預(yù)防感染，多飲水，補(bǔ)液水化治療。首次波立維300 mg口服，以后改波立維150 mg口服至少1 w，然后改為波立維75 mg口服至少1年。阿司匹林（拜）0.3 g口服1次/d，至少1個(gè)月，以后改阿司匹林（拜）0.1 g口服1次/d維持。術(shù)后4 h開始應(yīng)用低分子肝素鈉2500單位皮下注射1次/12 h，停用替羅非班后低分子肝素鈉5000單位皮下注射1次/12 h。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝四項(xiàng)、肝功能、腎功能等。其中1例因由外傷史并發(fā)上消化道出血搶救無(wú)效死亡，其余2例患者治療7～10 d，病情好轉(zhuǎn)出院，遵醫(yī)囑用藥，1例隨訪1年，1例6個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2亞急性血栓形成的原因分析

急性支架內(nèi)血栓形成是指在植入支架后24 h內(nèi)發(fā)生血栓性病變；亞急性支架內(nèi)血栓形成是指在植入支架后24 h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓性病變。PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成機(jī)制：術(shù)前與術(shù)后抗血小板聚集、抗凝治療不充分；血栓形成高危因素：糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化；病變情況；支架情況；手術(shù)操作因素等有關(guān)。

2.1檢驗(yàn)結(jié)果異常分析 3例患者術(shù)前血常規(guī)均有PLT升高331×109/L～345×109/L，MCH均升高32.3～33.9 pg，應(yīng)用低分子肝素鈉5000單位皮下注射1次/12 h。口服波立維及阿司匹林抗血小板聚集后PLT降至161×109/L～288×109/L。

2.2高危因素分析 1例患者28歲，身高172 cm，體重115 Kg，BMI為32，肥胖因素導(dǎo)致高凝狀態(tài)。1例患者48歲有糖尿病史10年。1例患者為急性冠脈綜合征、腦梗死病史5年。

3護(hù)理預(yù)防及處理

3.1術(shù)前護(hù)理 責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估病史、身心狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，解除顧慮。術(shù)前訪視，介紹熟悉導(dǎo)管室護(hù)士，熟悉環(huán)境，講解手術(shù)經(jīng)過，解除焦慮，積極配合。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗栓藥物，及時(shí)留取血標(biāo)本送檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。嚴(yán)格手術(shù)篩查。左側(cè)上肢使用留置針靜脈穿刺輸液，確保靜脈給藥通暢，做好碘造影劑過敏試驗(yàn)陰性。

3.2術(shù)中護(hù)理 責(zé)任護(hù)士陪同送入導(dǎo)管室，與導(dǎo)管室護(hù)士交接核對(duì)病歷及患者腕帶。術(shù)中監(jiān)測(cè)，備好搶救藥械。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后患者到CCU監(jiān)護(hù)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，與患者有效溝通，使其及時(shí)表達(dá)不適，做好監(jiān)護(hù)記錄。

3.3.2抗凝治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑正確給藥，觀察用藥后效果及反應(yīng)。注意觀察有無(wú)出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等[1]。

3.3.3右側(cè)上肢制動(dòng) 橈動(dòng)脈穿刺部位予以加壓止血器壓迫止血，放氣1次/2 h。觀察右側(cè)上肢端溫度、感覺、色澤、循環(huán)情況等，觀察局部橈動(dòng)脈穿刺部位是否有出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。協(xié)助患者多飲水，觀察記錄尿量、尿顏色、性質(zhì)等。遵醫(yī)囑留取血、尿標(biāo)本，送檢。

3.3.4出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)飲食及適當(dāng)活動(dòng)，遵醫(yī)囑服藥及注意事項(xiàng)等，若有不適，及時(shí)來院復(fù)診。1次/月電話隨訪，詢問病情及服藥情況，并給與有效心理疏導(dǎo)，使其以積極的、樂觀的心態(tài)按時(shí)服藥。

3.3.5加強(qiáng)術(shù)后患者的管理 術(shù)后患者安排高年資責(zé)任護(hù)士護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少不利因素，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早搶救，防止錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，而發(fā)生意外（猝死）。

3.3.6加強(qiáng)與家屬的溝通。隨時(shí)給予家屬良好心理疏導(dǎo)，講解病情發(fā)展變化，使其理解接受再次PCI手術(shù)，解除思想顧慮，增加治療信心。

3.3.7加強(qiáng)高危人群管理 高危患者的識(shí)別與預(yù)防[2]：存在糖尿病、左心功能不全、急性冠脈綜合癥的患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。而長(zhǎng)期病變、分叉病變支架植入術(shù)及支架擴(kuò)張不全、貼壁不良也是造成支架血栓形成的危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在高危因素的患者，應(yīng)強(qiáng)化抗栓治療，并積極治療基礎(chǔ)疾病。術(shù)前嚴(yán)格篩查患者，全面檢查、評(píng)估患者，減少風(fēng)險(xiǎn)因素，早發(fā)現(xiàn)，早搶救。

參考文獻(xiàn)：

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.190.

[2]候桂華，霍勇.心血管介入治療護(hù)理實(shí)用技術(shù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：184.

編輯/張燕