建立社會基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金制度的構(gòu)想

摘要：在新醫(yī)改背景下，國家將進(jìn)一步加大對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入力度。但由于管理制度的不完善，在加大投入的同時資金流失的風(fēng)險也在增加，從而影響醫(yī)?；鸬陌踩\行。文章以完善醫(yī)保基金管理制度為目的，以醫(yī)保基金運行中存在的現(xiàn)實問題為視角，分析出建立基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金制度的必要性，提出在醫(yī)?；鹬蓄A(yù)先提取一定比例的資金作為準(zhǔn)備金，可用以抵御來自\"人口老齡化\"、違規(guī)行為等原因帶來的醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。作為事后的資金保障，\"準(zhǔn)備金制度\"可以有效的保障醫(yī)?；鸬陌踩行н\行。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；風(fēng)險；準(zhǔn)備金

1研究背景

2012年6月26日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年總結(jié)報告》（以下簡稱《報告》），全面總結(jié)3年（2009年～2011年）以來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！秷蟾妗分赋觯篭"新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進(jìn)包括基本醫(yī)療保障制度等五項重點改革。如期全面完成了3年醫(yī)改各項任務(wù)。\"基本醫(yī)療保障制度的改革，位列五大改革問題之首。經(jīng)過3年改革，以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補(bǔ)充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民\"病有所醫(yī)\"提供了制度保障。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到95%以上?！秷蟾妗愤€指出：\"3年以來，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出15166億元，其中中央財政4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，3年新增投入12409億元，比2009年既定的8500億元增加了3909億元。在\"十二五\"期間，醫(yī)改財政投入力度、強(qiáng)度還要高于2009～2011年投入水平。這一增長實現(xiàn)了3年醫(yī)改目標(biāo)中\(zhòng)"政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高\"的要求。\"

政府投入到基本醫(yī)療保障制度的資金不斷增長的同時，會面臨資金流失風(fēng)險也在增加的問題[1]。如何能夠?qū)⒄度氲馁Y金有效地使用在普通社會公眾身上，真正做到讓百姓受益，已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的問題。諸多學(xué)者也對醫(yī)保資金監(jiān)督和管理問題提出了很多建議。但筆者認(rèn)為，在該問題上是否可以轉(zhuǎn)變一下思維方式：即無論多么\"完美\"的監(jiān)管制度，在某種程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分嚴(yán)格的監(jiān)管制度，在實踐中也一定會有資金流失的現(xiàn)象。醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)流失或者大規(guī)模的虧空，勢必會影響基金的支出，造成資金中斷，甚至動搖社會基本醫(yī)療保障制度的根基。所以，在\"亡羊補(bǔ)牢\"的同時，我是否可以\"亡羊補(bǔ)羊\"。所謂\"亡羊補(bǔ)羊\"是指，借鑒銀行準(zhǔn)備金制度的經(jīng)驗，在醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤馁Y金作為準(zhǔn)備金，在發(fā)生醫(yī)保資金流失等風(fēng)險，出現(xiàn)醫(yī)保資金支付困難時，用以基本醫(yī)療保障的支出，即以備不時之需。

2基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金概念的提出

基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金是指，基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)為保障醫(yī)保資金需求，使公民基本醫(yī)療保障不因資金短缺而中斷，而在醫(yī)?；鹬蓄A(yù)先提取的用以保障基本醫(yī)療保險支出的資金。

基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金制度是一種著眼于中長期發(fā)展的醫(yī)保資金籌措模式，目的在于保障醫(yī)保資金運行的安全性。如前所述，在醫(yī)保資金支出的過程中，由于監(jiān)管漏洞等各種原因?qū)е碌馁Y金流失和虧空，都會影響社會公眾的利益。準(zhǔn)備金制度可以在一定程度上\"填補(bǔ)\"缺口，實現(xiàn)醫(yī)保資金的安全運行，保障公眾的健康利益需求。需要進(jìn)一步指出的是，準(zhǔn)備金的提取和支出必須由醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)，做到專門機(jī)構(gòu)管理，?？顚Ｓ谩?/p>

3建立\"準(zhǔn)備金制度\"的必要性--基于現(xiàn)實問題的分析

3.1醫(yī)療保險基金面臨的現(xiàn)實問題

3.1.1\"人口老齡化\"給醫(yī)?；鸢踩\行帶來壓力 國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家統(tǒng)計局2011年4月28日發(fā)布的《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報（第1號）》顯示：\"我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點。\"

\"人口老齡化\"對醫(yī)保資金的影響主要體現(xiàn)在\"進(jìn)\"和\"出\"兩方面。首先，對醫(yī)保資金收入的影響。基本醫(yī)療保險的籌資方式是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)臺，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為例，退休人員不需要繳費，繳費壓力全部轉(zhuǎn)到在職職工身上。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，就導(dǎo)致繳費的人越來越少，不繳費的人員在不斷擴(kuò)大，給醫(yī)保資金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力。其次，對醫(yī)保資金支出的影響。老齡人口患病率高，許多重大疾病如腫瘤、心臟病、糖尿病等均隨著年齡的增長發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢。而這些疾病的治療費用又很高，因此提高了大額醫(yī)療費用的發(fā)生幾率，給醫(yī)保資金的支出造成壓力[2]。有研究表明，我國在醫(yī)療服務(wù)價格保持不變的條件下，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)年遞增率為1.54%，在未來的15年，人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)將比目前增26.4%[3]。因此，\"人口老齡化\"將會給醫(yī)?；饚沓У娘L(fēng)險，從而影響基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.1.2\"違規(guī)行為\"給醫(yī)?；鸢踩\行帶來風(fēng)險 由于相關(guān)監(jiān)管機(jī)制的不健全，導(dǎo)致以騙取和套取醫(yī)保資金為代表的違規(guī)行為屢禁不止，給醫(yī)保資金的安全運行帶來風(fēng)險。在醫(yī)療保險中，醫(yī)、保、患三方都有各自的利益，都要維護(hù)自身利益的最大化，形成了微妙的博弈關(guān)系[4]。從醫(yī)院方面來看，違規(guī)行為產(chǎn)生的原因在于醫(yī)院或醫(yī)生追求利益的動機(jī)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，采取各種行為違法套取醫(yī)保資金；從患者方面來看，許多參保人往往認(rèn)為自己已經(jīng)繳費，醫(yī)保金不用白不用，造成很多浪費。甚至有些地方還發(fā)生患者與醫(yī)生\"合作騙保\"的現(xiàn)象。另外，由于監(jiān)管機(jī)制的漏洞，醫(yī)保資金的管理部門及其工作人員利用職務(wù)便利，挪用、貪污醫(yī)保資金的行為，都會給醫(yī)保資金的安全運行帶來極大風(fēng)險。

3.1.3自身\"造血能力\"的不足，使醫(yī)?；馃o法有效的保值增值 目前，我國基本社會醫(yī)療保險制度實行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)臺的籌資機(jī)制，即實行部分積累制，作為貨幣性的積累基金，會受到來自通貨膨脹、貨幣貶值等原因的損害。根據(jù)我國目前的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保基金只能用于銀行儲蓄或購買國債，不能進(jìn)行其他投資。這種投資機(jī)制雖然保障了基金的安全性，但卻因為投資渠道單一、收益較小，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險基金保值增值困難。如果醫(yī)保基金貶值，就會出現(xiàn)醫(yī)保資金保障能力下降等影響基金安全的風(fēng)險。

3.2建立\"準(zhǔn)備金制度\"的必要性分析 建立\"準(zhǔn)備金制度\"，可以在一定程度上解決上述問題所帶來的基金運行風(fēng)險。對于醫(yī)保資金而言，保障其資金支出的可持續(xù)性是至關(guān)重要的，而其他監(jiān)管措施只是事前預(yù)防，在出現(xiàn)資金中斷時，無法彌補(bǔ)現(xiàn)實中已經(jīng)發(fā)生的資金缺口。此時，預(yù)先提取的準(zhǔn)備金會起到彌補(bǔ)資金缺口，保障醫(yī)?；鹬С龅闹匾饔?。因而，建立\"準(zhǔn)備金制度\"是十分必要的。

3.2.1緩解因老齡化給帶來醫(yī)保資金運行帶來的壓力 據(jù)世界銀行統(tǒng)計，我國的老齡化高峰將會出現(xiàn)在2020～2030年。目前，在醫(yī)保資金的管理問題上要建立長效機(jī)制，防止一旦老齡化高峰到來出現(xiàn)\"入不敷出\"的局面。因此，在高峰到來前的近10年的時間里，每年在當(dāng)年醫(yī)?；鹬邪凑毡壤崛?zhǔn)備金。在老齡化高峰到來時，采取諸多措施后醫(yī)保基金仍然難以平衡時釋放準(zhǔn)備金，來緩解由此問題給醫(yī)保資金運行帶來的壓力。

3.2.2避免因違規(guī)行為給醫(yī)保資金運行帶來的風(fēng)險 導(dǎo)致違規(guī)行為發(fā)生的原因有很多，以醫(yī)療費用支付方式存在的缺陷為例，現(xiàn)在大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按照項目付費的方式，這種支付方式的優(yōu)點在于醫(yī)療費用測算比較明晰，容易調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。但因為這是一種事后支付方式，會帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益驅(qū)動而進(jìn)行的誘導(dǎo)醫(yī)療需求和過度服務(wù)的問題，勢必就會造成醫(yī)保資金不必要的支出，給醫(yī)保資金帶來損失。雖然我國在進(jìn)行復(fù)合制支付模式的探索，但各種支付模式都存在各自的弊端。在醫(yī)保基金中預(yù)先提取準(zhǔn)備金，在客觀上減少了醫(yī)保資金可供支出的總額，壓縮了因\"過度消費\"而造成醫(yī)保資金損失的空間，從而保障了基金運行的安全。

同時，因醫(yī)保資金管理部門及其工作人員利用職務(wù)便利挪用、貪污行為導(dǎo)致的醫(yī)保資金損失，往往因為其行為的隱蔽性很難被發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)后造成的損失已難以追回或全部追回。對于醫(yī)保基金而言，追回?fù)p失固然重要，但保障自身可持續(xù)和有效的運行更加重要。因此，在出現(xiàn)因無法追回?fù)p失等情況下，啟動準(zhǔn)備金可以在最大程度上防止資金支出的中斷。

3.2.3提高醫(yī)?；鹱陨淼谋Ｖ翟鲋的芰?在目前我國對醫(yī)保基金采取的穩(wěn)健政策影響下，保障基金的安全性是至關(guān)重要的。但在受到通貨膨脹，貨幣貶值的壓力下，醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋的芰Σ钜呀?jīng)成為不可回避的問題。實現(xiàn)其保值增值應(yīng)是維護(hù)基金安全性的題中應(yīng)有之義。因此，在維護(hù)基金安全性的前提下，適當(dāng)進(jìn)行嘗試性的其他渠道的投資是有必要的。在現(xiàn)階段，可以將一部分準(zhǔn)備金用以銀行存款和購買國債以外的投資。用于投資的準(zhǔn)備金只是全部準(zhǔn)備金的一部分，投資金額較小，投資風(fēng)險也較小，當(dāng)然收益也會較小。但必須建立起投資的意識，因為這是保障醫(yī)?；痖L效運行的重要組成部分。這樣的做法不僅可以實現(xiàn)基金在一定程度上的保值增值，還可以為今后醫(yī)?；疠^大規(guī)模的投資渠道\"探路\"。

4基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金制度的架構(gòu)

據(jù)\"人社部\"《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)表明：\"全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長28.6%和25.2%。截止2011年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4015億元。\"（而且根據(jù)衛(wèi)生部《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》公布的數(shù)字：\"全國31個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)保資金均是有結(jié)余的，截止到2009年，結(jié)余最多的是廣東省591.4億元，最少的是西藏9.1億元。\"）醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余為提取準(zhǔn)備金提供了現(xiàn)實的基礎(chǔ)和操作的可能性。

4.1準(zhǔn)備金的管理主體 基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)作為準(zhǔn)備金的管理主體。為建立\"準(zhǔn)備金制度\"的需要，可設(shè)立國家和省兩級管理主體。首先，國家一級在\"人社部\"醫(yī)療保險司下設(shè)立基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金管理處，作為統(tǒng)籌管理全國基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)：每年全國準(zhǔn)備金提取比例的制定，以及發(fā)布各省上交國家的具體金額；準(zhǔn)備金的日常管理；準(zhǔn)備金的啟動、使用，調(diào)撥等事項。其次，省一級可以在省級人民政府內(nèi)設(shè)立準(zhǔn)備金管理委員會直接對中央的管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實行垂直領(lǐng)導(dǎo)，其具體負(fù)責(zé)本省內(nèi)的準(zhǔn)備金的征收，管理和使用等事項。省級以下城市的政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)不能享有準(zhǔn)備金的管理權(quán)。\"準(zhǔn)備金制度\"作為基本醫(yī)療保險基金安全運行的最后一道防線，是為了保障基金支出的可持續(xù)性，在最初建立\"準(zhǔn)備金制度\"的階段里，資金的安全無疑是最重要的。省級政府無論在資金監(jiān)管的力度還是抵御金融風(fēng)險的能力上，明顯要強(qiáng)于下級政府。

4.2準(zhǔn)備金的提取模式

4.2.1準(zhǔn)備金提取的層次 準(zhǔn)備金的提取設(shè)立國家和省級兩個層次的提取通道。國家根據(jù)以往醫(yī)?；疬\行情況以及當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖霠顩r等因素，制定每年全國醫(yī)?；饻?zhǔn)備金的提取比例和各省的提取比例以及上繳比例。各省按照國家統(tǒng)一要求在征收準(zhǔn)備金后，可以留存一定比例的資金作為本省的準(zhǔn)備金，來彌補(bǔ)本區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保資金缺口，其余部分需上交國家統(tǒng)一管理。

4.2.2準(zhǔn)備金提取的資金來源 正如上述提到的，醫(yī)保資金的結(jié)余為提取準(zhǔn)備金提供了現(xiàn)實的可能性，但并不意味著從累計結(jié)余中提取準(zhǔn)備金。如果從結(jié)余中提取準(zhǔn)備金，可能會出現(xiàn)\"突擊花錢\"的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致\"無余可提\"的局面。因此，在目前醫(yī)保資金總收入大于總支出的現(xiàn)狀下，應(yīng)該從每年的基金收入中提取一定比例的準(zhǔn)備金，以控制收入的手段實現(xiàn)控制支出的目的，最終實現(xiàn)以維護(hù)基金安全的根本目的。

4.3準(zhǔn)備金的管理和使用 準(zhǔn)備金的管理和使用關(guān)系到這項制度能否真正實現(xiàn)其應(yīng)有的價值。具體來講，①實行國家統(tǒng)一管理和地方自治相結(jié)合的管理模式，國家掌握各省上繳的準(zhǔn)備金，并負(fù)責(zé)管理和使用，地方上繳后留存的準(zhǔn)備金可自行管理使用；②嚴(yán)格制定啟用準(zhǔn)備金的具體細(xì)則。在醫(yī)保資金遭到非正常損失，如挪用、貪污、濫用等人為因素，以及金融風(fēng)險、自然災(zāi)害、重大疫情等引發(fā)的資金流失的情況下方可啟用。另外，如果啟用準(zhǔn)備金進(jìn)行投資，必須建立預(yù)先的風(fēng)險評估體系。投資所得收益，要歸入準(zhǔn)備金專門賬戶。③準(zhǔn)備金制度應(yīng)實行緊急預(yù)借制度，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)保資金缺口，管理主體撥付準(zhǔn)備金后，接受準(zhǔn)備金救濟(jì)的地方政府在下一年度的收入中，應(yīng)優(yōu)先償還準(zhǔn)備金。

在目前新醫(yī)改的背景下，基本醫(yī)療保險準(zhǔn)備金制度僅僅是一種構(gòu)想。對于該制度還有很多問題值得進(jìn)一步討論，如準(zhǔn)備金的提取比例，監(jiān)管問題等都需要做細(xì)致的研究、調(diào)研、論證。但我們認(rèn)為，\"準(zhǔn)備金制度\"的設(shè)立將會對我國基本醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮一定的作用。

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編輯/王海靜