經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析

目前，我國(guó)冠心病患病率逐年上升，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一。由于股動(dòng)脈管腔粗大，導(dǎo)管操作也相對(duì)容易，因此，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（transfemoral intervention，TFI）是經(jīng)典途徑[1]，但隨著介入治療器械的改進(jìn)，操作技術(shù)的提高，使得經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial intervention，TRI）成為可能。本研究主要探討我院經(jīng)橈動(dòng)脈實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療情況。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年12月在我院住院，有經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指征冠心病患者88例，男57例，女31例，年齡40～81歲。在患者知情情況下，且患者術(shù)前Allens試驗(yàn)陽(yáng)性，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷，并要求達(dá)到負(fù)荷量，無(wú)嚴(yán)重肝、 腎功能不全， 出血性疾病等禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術(shù)過(guò)程 患者右臂外展，平置于臂托上，墊高腕部，常規(guī)消毒右上肢至肘關(guān)節(jié)以上，取橈骨莖突上1～2cm橈動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)， 1 %利多卡因局部麻醉，采用cordis公司產(chǎn)橈動(dòng)脈穿刺包（內(nèi)含21F穿刺針、6F鞘管及0.02英寸直導(dǎo)絲），以Seldinger法穿刺成功后，經(jīng)鞘管注射普通肝素2000U，硝酸甘油200ug，異搏定200ug，分別用Judkins造影導(dǎo)管行左、 右冠脈造影。冠脈陽(yáng)性（狹窄≥70%），給予行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），介入治療按照100U/kg給予追加肝素，根據(jù)冠脈病變情況選擇合適的指引導(dǎo)管，選用 JL、JR、EBU、XB等指引導(dǎo)管。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成功指標(biāo)[2]為術(shù)后殘余狹窄< 20%，無(wú)急性心肌梗死、死亡、急診搭橋手術(shù)。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)畢即拔除橈動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈壓迫夾加壓包扎，注意觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血供情況，每2 h減壓一次，6～8 h松解， 觀察 1min ， 若無(wú)出血?jiǎng)t換用普通無(wú)菌敷料覆蓋傷口， 仍有滲血者給予彈力繃帶加壓包扎，2h后再次檢查。術(shù)后患者不要求嚴(yán)格臥床休息。

2結(jié)果

88例患者中85例成功施行TRI術(shù)，成功率為96.6%；失敗3例，其中1例穿刺未成功，2例因右鎖骨下動(dòng)脈扭曲而致指引導(dǎo)管無(wú)法到位，；88例中單支病變52（59%），雙支病變26例（29.5%）， 3支病變10例（11.4%）；3例術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處周圍皮下輕度淤血，2例前臂腫脹，無(wú)橈動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血管并發(fā)癥相對(duì)較多，尤其術(shù)后需臥床24h，使病人不易接受，1993年Kiemenij 等[3]首先報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)。由于橈動(dòng)脈相對(duì)表淺，易于觸診，穿刺入針相對(duì)準(zhǔn)確和安全[4]， 是冠狀動(dòng)脈介入治療的理想途徑，使該技術(shù)得到了不斷發(fā)展 ，即使無(wú)保護(hù)左主干及搭橋術(shù)后移植血管的再狹窄等復(fù)雜病變的PCI治療也可應(yīng)用[5]，2007年我國(guó)的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療占所有人路途徑的 56.3%[6]，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)大的醫(yī)院及心血管中心主要冠狀動(dòng)脈介入途徑，我們作為基層醫(yī)院也逐步開(kāi)展了TRI，回顧性分析88例TRI手術(shù)患者，85例成功施行PCI術(shù)，成功率為96.6%，術(shù)后患者無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床，住院時(shí)間縮短，減少醫(yī)療費(fèi)用等。

由于TRI手術(shù)操作難度相對(duì)股動(dòng)脈途徑大，要求術(shù)者要有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧，才能順利完成，因此需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[7]，我們的經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，挑選患者病情穩(wěn)定，冠脈病變可能相對(duì)較輕的病例，完成一定數(shù)量經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，達(dá)到技術(shù)熟練基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行TRI；同時(shí)橈動(dòng)脈是肌性動(dòng)脈，易于痙攣，穿刺成功后經(jīng)鞘管注射硝酸甘油、維拉帕米和肝素混合注射液，可有效防止血管痙攣，本組病例無(wú)一例發(fā)生血管痙攣；另外，TRI手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)依據(jù)升主動(dòng)脈的寬度、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的位置、方向和冠狀動(dòng)脈病變的性質(zhì)來(lái)選擇指引導(dǎo)管，要保證指引導(dǎo)管支撐力足夠強(qiáng)、同軸性好、管腔足夠大，其中EBU導(dǎo)管管腔大，支撐力也強(qiáng)，又適應(yīng)左主干高、低位同軸性，對(duì)左冠脈來(lái)說(shuō)可算是萬(wàn)能導(dǎo)管；而對(duì)于右冠狀動(dòng)脈，大多數(shù)JR后座支撐可通過(guò)深插而獲得，但對(duì)開(kāi)口異常如低位、高位、前位及走行上翹者可選擇XBRCA。同時(shí)PCI技術(shù)嫻熟是基礎(chǔ)，操作要輕柔、規(guī)范。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入治療（TRI）是安全、可行，其并發(fā)癥少，患者依從性好，方便快捷，所以TRI明顯顯示出他的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊