腸系膜缺血疾病診治進(jìn)展

摘要：急性腸系膜缺血（AMI）包括：阻塞性腸系膜動(dòng)脈缺血（OMAI），腸系膜靜脈血栓形成（MVT），非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）等。AMI發(fā)病率雖低但起病急、隱匿、病情發(fā)展快，早期容易誤診和漏診，造成難以挽救的腸壞死，診斷推遲24h以上，病死率可達(dá)100%；因此早期診斷和快速治療是挽救缺血腸道和改善預(yù)后的關(guān)鍵。在急腹癥診治工作中應(yīng)時(shí)刻警惕該病的存在，腸系膜血管CT-A檢查仍無(wú)法確診的可行血管造影最終確定診斷。腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管下溶栓治療效果較好，出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，立刻行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：急性腸系膜缺血；診治

急性腸系膜缺血性（AMI）是指由于各種原因引起的腸系膜動(dòng)脈或靜脈連續(xù)性受到破壞而導(dǎo)致腸缺血的一類疾病，包括：阻塞性腸系膜動(dòng)脈缺血（OMAI），腸系膜靜脈血栓形成（MVT），非阻塞性腸系膜缺血（NOMI），雖然AMI發(fā)病率低約占所有胃腸疾病的1%左右，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，做到AMI的早期診斷特別在基層醫(yī)院仍較為困難，將急性腸系膜缺血病變的診斷及治療進(jìn)展做一綜述。

1 病因

1.1動(dòng)脈栓塞是AMI常見(jiàn)病因[1]，約占40%～50%，栓子主要來(lái)源于心臟，常見(jiàn)病因有房顫、心肌缺血或梗死、風(fēng)濕性心臟病和心室壁瘤等。動(dòng)脈血栓形成多繼發(fā)于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，占AMI的25%～30%。其特點(diǎn)起病急驟，腹痛劇烈，診治時(shí)間窗窄，處理較為棘手。動(dòng)脈血栓形成多繼發(fā)于嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，占AMI的25%～30%，常見(jiàn)于SMA的起始部，因其有廣泛的側(cè)枝循環(huán)，能耐受單支主干及側(cè)枝供血，一旦最后一支主干血管供血中斷，將會(huì)發(fā)生更廣泛的腸管缺血、壞死，預(yù)后更差。

1.2腸系膜靜脈血栓形成（MVT）占AMI病因的5%～15%，多繼發(fā)于肝硬化、脾切除、腫瘤、下肢血栓、創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、高凝狀態(tài)等，極易被人們所忽略，其死亡率為32%～44%。

1.3 NOMI是指由于交感軸興奮引起腸系膜動(dòng)脈血管收縮所致急性腸道缺血。常見(jiàn)于重癥、休克、感染、心臟術(shù)后及高齡患者。NOMI占AMI病因的20%～30%，早期是可逆的，晚期即使去除誘因也無(wú)法糾正，其死亡率在70%以上。

1.4 AMI病因除上述以外還包括：腸系膜上動(dòng)脈瘤或夾層，主動(dòng)脈夾層致腸系膜缺血，醫(yī)源性腸系膜動(dòng)靜脈損傷等。

2診斷問(wèn)題

2.1早期診斷治療的意義 早期做到正確診斷實(shí)屬不易，特別在基層醫(yī)院，雖然現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，在臨床仍有發(fā)生誤診及延誤診斷的事情。早期診斷、早期治療與AMI的病死率有直接關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，早期診斷、早期治療AMI病死率為0～10%，推遲6～12h病死率50～60%，若推遲24h以上，病死率為80～100%。從這一點(diǎn)可以看出做到早期診斷、早期治療的重要性。

2.2臨床癥狀及診斷 腸系膜缺血性疾病的診斷一定要注意臨床資料的收集，特別是心臟病、房顫、血栓病變，注意警惕AMI的臨床特點(diǎn)：高齡，劇烈腹痛，用一般止痛藥不緩解，癥狀與體征不符，癥狀明顯，體征輕微，腹部體征早期輕微，晚期出現(xiàn)腹膜炎體征，有些癥狀與其他急腹癥相同，一定注意鑒別。

2.2.1化驗(yàn)室檢查：急性腸系膜血管疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性及敏感性也不高，臨床常表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血液淀粉酶升高，血液濃縮，酸中毒表現(xiàn)。D-二聚體：絕大部分AMI均為血栓性疾病，在AMI診斷中其敏感性達(dá)96-100%。L-乳酸、D-乳酸升高，認(rèn)為D-乳酸是一項(xiàng)反應(yīng)細(xì)菌易位和腸道粘膜破壞的可靠指標(biāo)。谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶（GST）升高。腸型脂肪酸結(jié)結(jié)合蛋白：理論上其是目前診斷AMI最理想的血清學(xué)指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為72%，特異性為73%。

2.2.2超聲檢查：超聲對(duì)AMI診斷簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，其綜合表現(xiàn)為：對(duì)缺血壞死腸段見(jiàn)腸壁增厚，蠕動(dòng)減弱或消失，腸壁無(wú)血流信號(hào)。對(duì)腸系膜動(dòng)脈栓塞可見(jiàn)血管中的栓塞影像，但對(duì)于微小血管栓塞及血栓診斷有一定困難，受經(jīng)驗(yàn)及腸道氣體影響。

2.2.3放射學(xué)檢查：腹部平片對(duì)AMI的診斷無(wú)重要意義，早期無(wú)特異性表現(xiàn)，只在晚期才出現(xiàn)由于腸缺血壞死出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。CT平掃只能用于不能做增強(qiáng)CT檢查的病人，觀察腸壞死間接征象。腸壞死在CT平掃上的表現(xiàn)，腸氣影增多，有時(shí)有氣液平，缺血壞死腸管輕中度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，腸壁增厚，漿膜面模糊、毛糙，腸系膜見(jiàn)液體密度影，腸壁粘膜下可見(jiàn)小氣泡影。CT增強(qiáng)掃描是診斷腸壞死有效的方法，CT增強(qiáng)掃描可以顯示腸系膜動(dòng)脈、靜脈血管充盈情況，從而判斷有無(wú)栓塞及閉塞，更重要的是可以顯示腸壁強(qiáng)化情況，直接判斷有否腸壞死。動(dòng)脈血管成像（CT-A）不僅顯示腸系膜動(dòng)脈病變管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)特征，還可以顯示管腔外的解剖結(jié)構(gòu)及閉塞段遠(yuǎn)端的管腔結(jié)構(gòu)，成為腸系膜動(dòng)脈疾病診斷的重要手段。腸系膜動(dòng)脈栓塞的CT-A表現(xiàn)腸系膜血管官腔突然截?cái)啵辔挥诜植嫣?，如果?cè)支循環(huán)良好，進(jìn)而顯示栓子的長(zhǎng)度，如果無(wú)法建立側(cè)支循環(huán)，栓塞遠(yuǎn)端可能繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔大范圍閉塞。磁共振平掃對(duì)腸管顯示價(jià)值有限，增強(qiáng)血管成像可以顯示腸系膜上動(dòng)脈及靜脈，其診斷價(jià)值和CT血管成像相似，增強(qiáng)掃描顯示腸壁強(qiáng)化情況，腸壞死表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的腸管影像，但是，磁共振檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適宜急診病人。數(shù)字減影血管造影（DSA）是目前血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA對(duì)腸系膜動(dòng)脈是最直觀、最準(zhǔn)確的檢查；并且在檢查后進(jìn)行治療。對(duì)腸系膜靜脈是間接造影，因此腸系膜靜脈疾病DSA診斷與CT診斷各有特點(diǎn)。另外，DSA準(zhǔn)備過(guò)程需要幾個(gè)小時(shí)，許多醫(yī)院在急診情況難以實(shí)施。Siegelmann等[14]提出以下4項(xiàng)對(duì)腸系膜血管痙攣DSA下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腸系膜上動(dòng)脈多發(fā)的分支開(kāi)口處的狹窄。②交替的小腸分支的擴(kuò)張和狹窄。③腸系膜血管弓痙攣。④小腸壁間血管充盈缺損。雖然DSA是診斷NOMI唯一標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床上真正做出明確診斷有時(shí)也是很困難的。

3非手術(shù)治療

3.1禁食水、胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，吸氧等治療。

3.2抗凝治療：[19]一旦明確急性腸系膜缺血病人，立刻行藥物抗凝治療，可選擇普通肝素連續(xù)靜脈輸注，首劑：80u/kg靜脈推注，以后18u/kg.h維持，總量不宜>5000u，維持ACT在180？郯220s，APTT值在50～70s，目前臨床多應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，方法：0.01ml/kg皮下注射，每12h一次。長(zhǎng)期抗凝可以用華法令，至少應(yīng)用6個(gè)月。新一代抗凝藥利法沙班更方便、更安全。

3.3溶栓治療 對(duì)于急性腸系膜缺血病變，只要病人情況穩(wěn)定，可以考慮全身及腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療。溶栓治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)，溶栓方法：尿激酶30萬(wàn)U+50ml生理鹽水，30min內(nèi)從導(dǎo)管泵入，2～3次/d，其余時(shí)間從導(dǎo)管泵入肝素，每隔1d行造影復(fù)查溶栓效果，溶栓時(shí)間不超過(guò)5d。

3.4擴(kuò)血管治療[19]：對(duì)于腸系膜血栓形成和動(dòng)脈栓塞病人，在抗凝和溶栓治療基礎(chǔ)上同時(shí)行擴(kuò)血管治療。特別是NOMI擴(kuò)血管治療是治療中最重要部分。常用藥有罌粟堿和前列腺素E1（PGE1），文獻(xiàn)[19]介紹腸系膜血管介入導(dǎo)管用藥方法：罌粟堿動(dòng)脈導(dǎo)管給藥，首劑一次推注60mg，此后以30～60mg/h速度持續(xù)給藥。PGE1每日經(jīng)腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管輸注60ug，連續(xù)輸注3d，其他可以選擇擴(kuò)血管藥有硝酸甘油和前列腺還素（PG12）。

4手術(shù)治療

4.1急性腸系膜動(dòng)脈栓塞（AMAE）手術(shù)治療：確診后除了年老體弱合并嚴(yán)重的心、腦、肺的臟器嚴(yán)重障礙不能耐受手術(shù)，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者，均立刻手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有以下三種①腸系膜上動(dòng)脈取栓：腸系膜動(dòng)脈血管切開(kāi)，3、4號(hào)Fogarty導(dǎo)管取栓。②腸系膜上動(dòng)脈血管旁路術(shù)：常用術(shù)式有腸系膜上動(dòng)脈-右髂動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈架橋術(shù)。③腸切除吻合術(shù)：對(duì)于已經(jīng)壞死的腸管行腸切除術(shù)，腸管吻合術(shù)。

4.2急性腸系膜靜脈血栓（MVT）手術(shù)治療 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腹膜炎體征的應(yīng)急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中一旦明確MVT立即靜脈給予肝素抗凝，根據(jù)腸管情況行腸切除腸吻合術(shù)，盡量保留腸管的長(zhǎng)度，防止短腸綜合征。靜脈取栓效果不好，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

總之，急性腸系膜缺血疾病發(fā)病急、隱匿、容易誤診及漏診，早期做出診斷及治療是挽救缺血性腸病和改善預(yù)后的關(guān)鍵，早期確診后行抗凝及溶栓治療，特別是介入導(dǎo)管下溶栓治療，效果是肯定的，早期手術(shù)探查治療可以盡量挽救腸道功能，降低病死率，改善患者的生活質(zhì)量。

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編輯/王海靜