復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的治療體會

皮膚撕脫傷是由于車輪或轉動的機器產生的外力作用下致皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強行剝脫，且常合并有血管、神經、肌肉、肌腱、骨與關節(jié)等深部組織損傷，這是創(chuàng)傷外科經常遇到的復雜損傷之一，若處理不當，常造成軀體傷殘，甚至危及生命。四肢皮膚撕脫傷臨床上較為多見，但整個右下肢、下腹及臀部大面積皮膚撕脫合并骨盆骨折、失血性休克的復雜、危重皮膚撕脫傷的患者并不多見，現將筆者于2013年收治1例復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的危重患者的救治經過報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女性， 29歲，因叉車擠壓傷致右下肢疼痛、流血，活動受限1h急診入院。入院查體：血壓60/40mmHg，急性痛苦面容，煩躁不安，下腹部、臀部、會陰部及全部右下肢皮膚呈大面積撕脫狀，右髖關節(jié)及膝、踝關節(jié)被動活動尚可，骨盆X線片示骨盆骨折。入院后建立靜脈通道，補液、輸血抗休克治療，行骨盆、右下肢X線片檢查示骨盆骨折。入院診斷為：①右下肢皮膚擠壓撕脫傷；②骨盆骨折；③失血性休克；④外陰皮膚撕脫傷并尿道損傷。

1.2救治經過 入院后患者處于失血性休克狀，予輸血、補液等相應抗休克治療的同時急診送手術室行氣管插管全麻，右下肢皮膚撕脫傷創(chuàng)面暫予加壓包扎，經積極抗休克治療，患者血壓波動在50～70mmHg/35～50mmHg，因尿管無法從尿道口插入，請泌尿外科會診行經膀胱尿道會師術時發(fā)現盆腔靜脈叢破裂出血，明顯出血點以縫扎方法止血，滲血處利用止血紗塊、明膠海綿填塞止血，血壓稍有上升。予大量生理鹽水及3%雙氧水沖洗皮膚撕脫創(chuàng)面，碘伏常規(guī)腹部及右下肢消毒，鋪無菌巾単，徹底清除創(chuàng)面污染失活組織，術中可見右下肢肌肉擠壓嚴重，小腿腓腸肌呈順行撕脫，因術程患者血壓不穩(wěn)定，創(chuàng)面未見明顯滲血，再次大量生理鹽水、雙氧水，碘伏沖洗傷口后予VSD覆蓋創(chuàng)面，留置肛管及尿管。將撕脫皮膚制成全后皮片，抗生素生理鹽水紗布包裹，置于4℃冰箱保存留待二期創(chuàng)面反植皮用。

2 結果

術后患者病情危重，轉入ICU，經積極抗休克，預防感染、對癥支持治療，患者病情穩(wěn)定。術后1w，予拆除右側肢體VSD，大部分創(chuàng)面可見肉芽生長，部分區(qū)域可見壞死組織，予以創(chuàng)面換藥，術后10d，經換藥治療，創(chuàng)面肉芽生長良好，在全麻下行自體中厚皮片游離植皮，加壓打包，石膏外固定制動，并于植皮術后10d，拆除右側下肢外敷料，可見大部分植皮皮片成活，局部壞死創(chuàng)面經換藥治療后創(chuàng)面順利愈合。

3 體會

常見的大面積皮膚撕脫傷是大片的皮膚連帶皮下組織自深筋膜的淺層撕脫， 而肌肉肌腱等深部組織保持完整，此病例不僅皮膚有不同程度的挫傷，皮膚全部撕裂，而且整個下肢肌肉擠壓嚴重，肌纖維斷裂，且合并骨盆骨折，加上創(chuàng)面的大量滲血，失血量較大，導致患者伴有明顯休克癥狀。

3.1治療首先積極治療休克，搶救生命，然后處理其他損傷[1]。入院后即予輸血、補液，傷口加壓包扎等抗休克治療，同時急診手術治療，術程患者血壓不穩(wěn)定，維持在較低水平，皮膚撕脫創(chuàng)面滲血不明顯，考慮血壓上升后肢體創(chuàng)面將滲血更多，且大面積的撕脫皮膚一期反植手術相應會增加手術時間，將導致休克癥狀更加難以糾正，危及生命，而清創(chuàng)后利用VSD材料覆蓋創(chuàng)面可以大大縮短手術時間，較少創(chuàng)面的滲血，搶救患者的生命提供了更好地機會。

3.2綜合各類文獻，皮膚撕脫傷的治療大致有如下方法：①撕脫皮膚原位回植 ②撕脫皮膚全部切除，另取斷層皮片移植；③撕脫皮膚反取皮移植；④保留有血運部分，無血運部分反取皮移植[2]。此患者撕脫皮膚及下肢的肌肉組織明顯挫傷， 且創(chuàng)面污染較重，手術過程中患者血壓較低，創(chuàng)面滲血不明顯，清創(chuàng)時難以根據組織滲血情況判斷軟組織是否壞死，如按常規(guī)方法在清創(chuàng)后一期將撕脫皮膚制成全厚或中厚皮片回植，容易出現植皮手術失敗，造成皮源的浪費，而利用VSD材料覆蓋創(chuàng)面，不僅可起到暫時保護創(chuàng)面， 防止創(chuàng)面過度滲出，創(chuàng)面充分引流減少感染機會，為二期植皮手術提供良好創(chuàng)面的作用，同時也可以可達到節(jié)省皮源， 減少損傷的目的，不失為一種行之有效的治療方法。

參考文獻：

[1]趙寶成.交通事故致下肢大面積皮膚撕脫傷的治療[ J].

[2] Barclag TT. Repair of Lover Leg injaries with focsuocu Taneous flaps[J].Br J Plast saug， 2002， 35：187-188.

編輯/蘇小梅