紅霉素胸膜固定術(shù)對難治性氣胸的治療價值

2007年4月～2012年7月我科收治的19例難治性氣胸患者，應(yīng)用紅霉素行胸膜固定術(shù)治療，療效顯著.

1資料與方法

1.1一般資料 2007年4月～2012年7月我科收治的19例難治性氣胸患者，初發(fā)氣胸8例，復(fù)發(fā)氣胸11例。其中原發(fā)性氣胸4例，男3例，女1例，年齡18～45（29±2.1）歲；繼發(fā)性氣胸患者15例，男11例，女4例，年齡54～76（62±8.6）歲，繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病6例，肺結(jié)核5例，肺大皰4例，均行胸部CT、胸部DR等檢查。19例患者經(jīng)采用常規(guī)胸腔閉式引流及持續(xù)負(fù)壓吸引治療氣胸，超過7～14（10±2.1）d仍然漏氣，患側(cè)肺葉壓縮≥40%。所有患者均因心肺功能差不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)治療，同意接受本治療。

1.2方法 胸膜固定術(shù)前半小時肌注杜冷丁50～100 mg，取紅霉素注射液1g溶于50mL生理鹽水充分混勻后備用。首先用2%利多卡因20 m1加生理鹽水20ml經(jīng)引流管注入胸膜腔，關(guān)閉引流管，讓患者變換體位，使胸膜表面充分麻醉。5min后，經(jīng)胸腔引流管將紅霉素溶液緩慢注入胸膜腔內(nèi)，夾管，囑患者多方向轉(zhuǎn)動體位，尤其注意要適當(dāng)抬高臀部以利藥液流向好發(fā)肺大皰的肺尖部，使藥液均勻地涂布在胸膜表面。2～3 h后接通引流管引流，觀察48 h，若無氣體排出，患者癥狀好轉(zhuǎn)，患側(cè)呼吸音恢復(fù)，復(fù)查胸片示肺復(fù)張，提示胸膜固定術(shù)成功，可拔除引流管。如48 h后仍有多量氣體溢出，視為無效，再次行胸膜粘連術(shù)，操作同前。最多粘連3次，如仍未成功，則放棄此方法。如患者在夾管期間不能耐受，隨時打開引流管排氣，癥狀好轉(zhuǎn)后再夾上，但盡量使藥液不要流出來。所有患者均進(jìn)行抗感染治療，以及必要時吸氧和營養(yǎng)支持治療，并且隨訪12～24個月。

2結(jié)果

14例（73.7%）一次注藥后漏氣停止、肺基本復(fù)張，順利拔管；2例（10.5%）二次注藥，1例（5.3%）經(jīng)三次重復(fù)注藥后漏氣停止而成功拔管，2例（10.5%）經(jīng)三次注藥仍有漏氣，轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療。自注藥后至患側(cè)肺完全復(fù)張時間為2～6d。11例（57.9%）患者出現(xiàn)輕至中度胸痛、5例（26.3%）患者有發(fā)熱（體溫<38.5℃），經(jīng)對癥處理后緩解。患者隨訪觀察6～24月，無1例復(fù)發(fā)。

3討論

自發(fā)性氣胸是臨床常見的胸膜疾病，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)處理，大多數(shù)可獲得治愈。但有少數(shù)患者因臟層胸膜破裂口大或胸腔有粘連影響破裂口閉合等原因而使氣胸難以治愈或反復(fù)發(fā)作，被稱為難治性氣胸[1]。這些患者常需手術(shù)治療，而心肺功能差或患者不愿接受手術(shù)者，可行胸膜固定術(shù)治療。

胸膜固定術(shù)是將藥物注入胸膜腔誘發(fā)胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，使臟層和壁層兩層胸膜粘連，最終閉合胸膜腔從而治愈難治性氣胸。間皮細(xì)胞在胸膜炎癥和修復(fù)過程中起著重要作用，硬化劑注入胸腔破壞了間皮層的穩(wěn)定性，導(dǎo)致胸膜通透性增高，胸水形成及胸膜纖維化。間皮細(xì)胞吞噬注入的硬化劑后即被激活，釋放化學(xué)因子，促使炎癥細(xì)胞進(jìn)入胸膜腔并釋放一些細(xì)胞因子調(diào)節(jié)間皮細(xì)胞增殖、移動、分化和細(xì)胞外基質(zhì)成分的產(chǎn)生，以完成損傷胸膜的修復(fù)和纖維化[2，3]。胸膜固定術(shù)的形成機(jī)制中胸膜炎癥、細(xì)胞因子等都有參與，而細(xì)胞因子的作用更為重要。TNFα可以誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）在內(nèi)的多種細(xì)胞因子的表達(dá)，轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）是已知的最強(qiáng)的促纖維化因子，可以通過使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）增加的機(jī)制使胸膜粘連[4]。

理想的硬化劑應(yīng)該具備高效、安全、價廉、易得、使用方便，目前已被使用的硬化劑有30多種[5]。四環(huán)素曾是第一線胸膜硬化劑，但由于不良反應(yīng)較大，且藥源匱乏；而滑石粉有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致死亡，作為胸膜硬化劑常規(guī)應(yīng)用有較大爭議[6]。紅霉素是臨床常用抗生素，其水溶液為強(qiáng)堿性，具有較強(qiáng)的刺激性，作為胸膜硬化劑近年來受到廣泛應(yīng)用及重視。動物實驗證實，紅霉素注入胸膜腔后胸膜表面產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞增生，產(chǎn)生的胸腔粘連效果與四環(huán)素相同[7]。紅霉素刺激人類胸膜間皮細(xì)胞，導(dǎo)致了TNFα和TGFβ的分泌，并降低了間皮細(xì)胞中縫隙連接蛋白43的水平，這可能是紅霉素引起胸膜粘連機(jī)制[8]。另外，由于紅霉素具有抗菌活性，胸腔內(nèi)注入后，尚可防治胸腔內(nèi)的潛在感染[9]。

本組19例氣胸患者應(yīng)用紅霉素后效果極佳，總有效率達(dá)89.5%。用紅霉素胸腔粘連的不良反應(yīng)主要為胸痛，本組患者有57.9%的發(fā)生率，其中l(wèi)6.4%的患者出現(xiàn)較劇烈的疼痛，予以止痛劑即緩解。個別患者出現(xiàn)低熱，多在3 d內(nèi)自行退熱。

因此，應(yīng)用紅霉素胸膜固定治療難治性氣胸，成功率較高，不良反應(yīng)較少，價格便宜，是治療復(fù)發(fā)性和難治性氣胸的一種有效方法，可在基層醫(yī)院推廣。

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編輯/申磊