米索前列醇加鹽酸哌替啶在人工流產(chǎn)中的應用

摘要：目的 人工流產(chǎn)術(shù)是解決意外妊娠和治療性流產(chǎn)的有效措施，但常規(guī)負壓吸引術(shù)時，術(shù)中擴張宮頸及吸刮宮壁造成疼痛并易引發(fā)人工流產(chǎn)綜合征，尤其是未產(chǎn)婦。藥物流產(chǎn)只適用于49d以內(nèi)的孕婦，并且存在陰道流血時間長和出血量過多，不全流產(chǎn)者需刮宮的缺點。方法 為了減輕早孕婦女尤其是未產(chǎn)婦在負壓吸宮術(shù)中的痛苦，減少負壓吸宮術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，筆者隨機將受術(shù)者分為兩組，I組術(shù)前未用藥，II組在負壓吸引術(shù)前用口服米索前列醇片加肌注鹽酸哌替啶，觀察兩組病例手術(shù)時宮頸軟化擴張程度、出血量、子宮收縮、受術(shù)者腹痛程度、人流綜合征發(fā)生率情況。結(jié)果 兩組婦女宮頸軟化擴張程度、出血量、受術(shù)者腹痛程度、人流綜合征發(fā)生率差異均有顯著性。結(jié)論 人工流產(chǎn)術(shù)前應用米索前列醇，軟化、擴張宮頸簡單，安全，能夠有效減輕婦女人流痛苦，預防人流綜合征發(fā)生?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

關(guān)鍵詞：流產(chǎn)；負壓吸引術(shù)；鹽酸哌替啶；米索前列醇；鎮(zhèn)痛

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年1月，在我站要求人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)的妊娠6～10w的孕婦130例，年齡在18～40歲術(shù)前均行婦科、B超、宮頸細胞學檢查，排除生殖系統(tǒng)炎癥、宮頸惡性腫瘤。無人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)禁忌證，無鹽酸哌替啶及米索前列醇使用禁忌證，無藥物過敏史。術(shù)前向受術(shù)者及家屬說明：術(shù)前口服米索前列醇片及肌肉注射鹽酸哌替啶后人工流產(chǎn)的必要性以及可能出現(xiàn)的副反應及并發(fā)癥，孕婦及家屬知情并簽訂同意書。

1.2方法

1.2.1分組 按照隨機數(shù)字表隨機分組，I組65例，術(shù)前無處理；II組65例，術(shù)前口服米索前列醇片加肌注鹽酸哌替啶。

1.2.2術(shù)前處理 II組對象術(shù)前舌下含服米索前列醇200ug，待患者出現(xiàn)陰道少量流血或下腹部疼痛時，肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，10min后按常規(guī)操作實施負壓吸引術(shù)，術(shù)前測血壓、心率。

1.2.3手術(shù)方法 于妊娠6～10w的孕婦，常規(guī)消毒后探查子宮位置、宮腔深度，逐號擴張宮頸至大于準備用的吸管半號或1號。按孕周選擇吸管及負壓，按順時針方向吸引宮腔1～2w，將妊娠物吸引干凈。紗布過濾，檢出吸出物有無絨毛及胚胎或胎兒組織，有無水泡狀物。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)異常者，即送病理檢查。術(shù)后常規(guī)服用抗生素預防感染，禁性生活1個月。

1.3效果評定 從受術(shù)者的疼痛強度、手術(shù)時間、術(shù)后15min有無頭暈、嘔吐等不良反應對效果進行評價。宮口能一次性順利通過4mm擴宮條為宮口松弛。按WHO的疼痛分級標準分級：0級為無痛，安靜合作；I級為輕度疼痛，可忍受，能合作；II級為中度疼痛，難忍受，呻吟不斷，合作欠佳；III級為重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手術(shù)時間為探測宮腔開始至吸引完畢所需時間。負壓吸宮困難指吸管不能順利吸到妊娠囊，或需在超聲引導下完成。出血量以術(shù)后過濾胚胎組織后采用量杯法。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1一般情況 兩組孕婦年齡、孕次、是否有剖腹產(chǎn)史等一般情況比較。I組65例，年齡18～38歲，平均26.2歲。其中初孕婦30例，占46.2%；有剖宮產(chǎn)史16例，占24.6%（未產(chǎn)婦12例）。II組65例，年齡18～39歲，平均24.9歲。其中初孕婦31例，占47.7%；有剖宮產(chǎn)史18例，占27.7%（未產(chǎn)婦15例）。兩組孕婦年齡、孕次、是否有剖宮產(chǎn)史等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2疼痛強度比較 觀察受術(shù)者的宮頸口松弛情況、疼痛反應、血壓、心率、手術(shù)時間、人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生等。I組受術(shù)者宮頸口緊閉，擴張宮頸時完全有疼痛感，輕度疼痛者15例（23.1%），中度疼痛者38例（58.5%），重度疼痛者12例（18.4%）；有6例（9.0%）（4例初孕婦，2例剖宮產(chǎn)孕婦）人流綜合征反應發(fā)生。II組受術(shù)者均無疼痛或略感輕微疼痛，宮頸松弛62例（95.4%），7號吸管可以順利進出，患者無不適，無需擴宮，術(shù)時配合、手術(shù)時間短；生命體征平穩(wěn)無人工流產(chǎn)綜合反應發(fā)生。2例（3.1%）宮頸松弛欠佳，6號吸管可以順利進出，輕度疼痛，可忍受，術(shù)時配合、手術(shù)時間無延長；生命體征平穩(wěn)，無人工流產(chǎn)綜合反應發(fā)生。1例（1.5%）宮頸松弛，但因子宮極度前屈造成吸引困難術(shù)時延長，術(shù)后出現(xiàn)躁動，5min后好轉(zhuǎn)。兩組間疼痛強度比較有非常顯著差異，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 I組平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量分別為（12.5±1.2）min、（18.6±1.5）mL；II組 平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量分別為（8.6±0.9）min、（13.8±1.3）mL。兩組比較均有非常顯著差異，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)仍是目前終止早孕的主要治療手段，但負壓吸引術(shù)有時因擴宮困難而增大患者的痛苦及風險。近年來，筆者發(fā)現(xiàn)在早孕期要求終止妊娠的人群中未產(chǎn)婦有增高趨勢，在我站占67.7%。由于未產(chǎn)婦宮頸內(nèi)口緊，以往術(shù)中常發(fā)生擴宮困難及人工流產(chǎn)綜合征。人工流產(chǎn)術(shù)的疼痛主要是擴張堅硬的宮頸內(nèi)口所致，擴宮時的疼痛是對宮頸施壓、牽拉所引起；人工流產(chǎn)綜合反應其發(fā)生主要由于宮頸和子宮遭受機械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓有關(guān)[1]。尤其是未產(chǎn)孕婦宮頸內(nèi)口緊閉，擴張宮頸時阻力大，負壓吸宮時探針及擴棒、吸管無法進入宮腔或進入困難，手術(shù)刺激引起迷走神經(jīng)興奮導致受術(shù)者劇烈疼痛，甚至造成負壓吸宮困難或失敗。宮頸口神經(jīng)分布豐富，手術(shù)疼痛主要由擴張宮口導致，而且受術(shù)者的恐懼及緊張心理使她們對疼痛更為敏感，甚至出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應[2]。所以未產(chǎn)孕婦宮口緊、子宮極度前屈或后屈等面臨負壓吸引困難者，需要效果確切的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

米索前列醇是前列腺素制劑。目前已廣泛應用于藥物流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)中，性能穩(wěn)定，使用方便，能特異性地作用于宮頸和子宮，它的作用機制是刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，導致膠原纖維降解，從而在短時間內(nèi)促進宮頸軟化，宮頸明顯擴張，幾乎不需擴張宮頸而直接吸宮，減少了機械的刺激和損傷，縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。人工流產(chǎn)術(shù)前應用米索前列醇可起到擴張宮頸及減輕受術(shù)者術(shù)中痛苦的效果，有利于子宮收縮，減少出血量[3]。鹽酸哌替啶是人工合成的鎮(zhèn)痛藥。是目前人工流產(chǎn)常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，為阿片受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而發(fā)揮作用，肌肉注射后10min可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時間2～4h。鹽酸哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，術(shù)時有鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)中術(shù)后疼痛及人流綜合征的發(fā)生。雖然，藥物流產(chǎn)簡便、自然，無宮腔操作，無創(chuàng)傷性，已被廣大婦女所接受，但完全流產(chǎn)率達到90%以上，仍有6%～10%的不完全流產(chǎn)率和失敗率[4]，必要時需行刮宮術(shù)。值得指出的是，藥物流產(chǎn)后陰道出血量多、出血時間過長是其主要的副反應。盡管流產(chǎn)后加用縮宮素、益母草、口服避孕藥、中藥、抗生素或米非司酮等方法，直至今日在臨床上仍未得到很好地解決。近年來，繼發(fā)不孕患者中，既往有藥物流產(chǎn)史者占有一定比例。負壓吸宮人工流產(chǎn)有其成功率高、出血少、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，但擴張宮頸及吸宮疼痛明顯，受術(shù)者不易接受，有時術(shù)中因恐懼、疼痛及其他異常不適，甚至出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應而導致手術(shù)失敗。本研究中I組100%需要擴張宮頸，疼痛感明顯，手術(shù)時間長，出血量多，其中6例出現(xiàn)了人工流產(chǎn)綜合反應。而II組術(shù)前應用口服米索前列醇并肌肉注射鹽酸哌替啶的孕婦宮頸松弛，不用擴張宮頸口，95.4%無疼痛感，3.1%輕度疼痛，手術(shù)時間短，減少出血量，減少不良反應及人流綜合征的發(fā)生率。適宜早孕婦女尤其是未產(chǎn)孕婦行負壓吸引術(shù)時選擇應用。

總之，人工流產(chǎn)術(shù)前口服米索前列醇并肌肉注射鹽酸哌替啶，既有松弛宮頸作用，又減少術(shù)中出血量，安全有效，不良反應少，可縮短操作時間，減輕受術(shù)者痛苦，避免了常規(guī)負壓吸宮術(shù)的不良反應，有效提高了手術(shù)質(zhì)量，降低了手術(shù)并發(fā)癥，是緩解消除孕婦尤其是未產(chǎn)孕婦負壓吸宮術(shù)中疼痛的有效手段。此方法無需麻醉醫(yī)師及心電監(jiān)護，操作簡單，安全性好，價格便宜，鎮(zhèn)痛效果好，適于門診手術(shù)，是一種施術(shù)者及受術(shù)者都容易接受的方法。

參考文獻：

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[4]烏毓明.米非司酮終止早孕的臨床研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1994，10（1）：6.

編輯/哈濤