1例急性肝衰竭行肝移植術(shù)后大出血患者的護(hù)理

急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF） 是指既往肝功能正常的患者，短期內(nèi)肝臟功能急劇惡化， 導(dǎo)致進(jìn)行性意識(shí)改變甚至昏迷和凝血功能障礙的癥候群[1]。肝移植技術(shù)是目前治療AHF 的最佳方法[2]，可顯著降低患者病死率， 提高治愈率和生存率， 改善患者生活質(zhì)量。2011年4月28日我科收治1例AHF患者行急診肝移植術(shù)，術(shù)后出血量大，各器官受損嚴(yán)重?，F(xiàn)將該患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施總結(jié)如下.

1臨床資料

彭某，男40歲，皮膚、鞏膜黃染1w余，從外院轉(zhuǎn)入我科5h后準(zhǔn)備行肝移植術(shù)。入院診斷為AHF，查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）1627.5U/L，天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）987.4 U/L，堿性磷酸酶（ALP）659.1 U/L，總膽紅素（TBiL）945.5umol/L，間接膽紅素（DBiL）565.4umol/L.在外院已予以保肝，降酶，退黃等支持對(duì)癥治療。4月28日行急診肝移植術(shù)，術(shù)中出血量大，約為2500ML，歷時(shí)14h，術(shù)畢患者回監(jiān)護(hù)室16h后，出血量約1500ML，及時(shí)在全麻下行剖腹探查止血術(shù)，患者安返監(jiān)護(hù)室，3d后患者再出血再次行止血術(shù)，術(shù)中行氣管切開(kāi)，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，安返監(jiān)護(hù)室，患者恢復(fù)自主呼吸，34d后脫機(jī)。75d后患者康復(fù)出院。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1患者準(zhǔn)備

2.1.1完善各項(xiàng)檢查 醫(yī)護(hù)人員迅速有效指導(dǎo)和協(xié)助患者完善相關(guān)檢查 ，了解患者肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，肝炎系列，HIV，心電圖，腹部彩色B超等檢查結(jié)果，特別注意陽(yáng)性結(jié)果。

2.1.2支持治療 囑患者立即禁食禁飲，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白，凝血因子等。

2.1.3心理護(hù)理 通過(guò)家屬和患者本人了解患者對(duì)此次手術(shù)壓力大，對(duì)肝移植認(rèn)知程度不高，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，介紹肝移植手術(shù)的發(fā)展和相關(guān)知識(shí)，減輕患者憂慮和恐懼。了解患者家庭在精神、經(jīng)濟(jì)上的支持程度。以提高移植患者生活質(zhì)量[3]。

2.2監(jiān)護(hù)室及監(jiān)護(hù)人員準(zhǔn)備 準(zhǔn)備100級(jí)層流隔離病房，配備標(biāo)準(zhǔn)肝移植床單位、各種常用免疫抑制劑、搶救藥品、抗生素、保肝、抗凝藥物。成立肝移植特護(hù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任特護(hù)組長(zhǎng)，與醫(yī)療組密切配合，全面、詳細(xì)了解患者的病情和治療方案，共同討論制定詳細(xì)的整體護(hù)理方案。

3術(shù)后護(hù)理

3.1呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

3.1.1機(jī)械通氣的護(hù)理 ①模式調(diào)節(jié)：患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU時(shí)自主呼吸尚未恢復(fù)，依靠氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，Servoi型呼吸機(jī)， 采用同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量 8～10 mL/kg，吸入氧濃度（FiO2）60%，呼氣末正壓通氣（PEEP） 5cmH2O呼吸比為1：（1.5～2.0），呼吸頻率 12～16次/min。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把躏柡投龋⊿aO2）調(diào)整呼吸參數(shù)，術(shù)后第10d，F(xiàn)iO2降到50%，PEEP 降至4cmH2O。術(shù)后第15d改用 SIMV+壓力支持通氣（PS） 模式，保留自主呼吸，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果均正常，SpO2 98%～100%。術(shù)后第 20d采用間斷試脫機(jī)，氣管切開(kāi)處給氧。②氣切護(hù)理 氣切處予以紗布加壓止血，保持氣管切開(kāi)處敷料干燥、清潔。保持氣囊充盈，防止血塊下行進(jìn)入氣管而發(fā)生肺栓塞以及感染。進(jìn)行2 次/d氣管切開(kāi)護(hù)理，痰量多時(shí)可適當(dāng)增加清洗消毒內(nèi)套管次數(shù)，防止痰痂形成，阻塞氣道。20mL生理鹽水+30mg沐舒坦+糜蛋白酶4 000 U霧化吸入，3次/d。③吸痰護(hù)理 吸痰前用20 ml注射器抽取2%碳酸氫鈉3～5ml在呼氣末將濕化液貼近氣管套管內(nèi)壁直接注入[4]。

3.1.2預(yù)防肺部進(jìn)一步感染 加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌定植，用替硝唑漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，本例患者X胸片發(fā)現(xiàn)胸腔中等量積液和肺部張，行胸腔引流，每2h擠壓引流管，保持引流通暢，指導(dǎo)患者采用腹式呼吸，以減輕呼吸困難，加強(qiáng)翻身拍背，化痰，吸痰，并進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，定期留取痰標(biāo)本做培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，預(yù)防性使用兩性霉素B+滅菌用水霧化吸入，防止真菌感染。本例患者經(jīng)有效治療后感染癥狀好轉(zhuǎn)。

3.2加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，細(xì)心觀察體溫、脈搏，呼吸、血壓、中心靜脈壓，尿量及意識(shí)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2.1體溫監(jiān)測(cè) 術(shù)后加強(qiáng)綜合性保溫護(hù)理工作尤為重要，予以電熱毯復(fù)溫，每2h監(jiān)測(cè)體溫的變化情況。本患者術(shù)后體溫保持在正常范圍內(nèi)[5]。

3.2.2動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理：保持動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢， 防止血栓形成，用肝素濃度為2～4 U/mL的生理鹽水做沖洗液，沖洗管道，溶液24h更換1次。壓力換能器置于第 4 肋間腋中線水平，低于或高于心臟水平面可致壓力誤差，每次測(cè)壓前校正零點(diǎn)， 每4～6h 校零1次，體位變動(dòng)后及時(shí)校零。妥善固守好動(dòng)脈置管，防止接頭松脫或套管針脫出。中心靜脈壓（CVP），測(cè)量 CVP前也應(yīng)校零點(diǎn)，CVP容易受煩躁、咳嗽、使用 PEEP 的影響，分析中要加以考慮。輸注多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物時(shí)， 不要與 CVP 監(jiān)測(cè)共用一條靜脈通道， 以免在測(cè)定 CVP 時(shí)因停藥或藥物輸入過(guò)快引起病情的波動(dòng)。

3.2.3水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 術(shù)后嚴(yán)格記錄液體的出入量及時(shí)間，記錄24h尿量及各引流管的量。保持出入量的平衡。根據(jù)血生化，血常規(guī)，血?dú)?，凝血功能等檢查結(jié)果補(bǔ)充白蛋白、鉀、鈉、鈣、鎂、堿性藥物和紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原、血小板、冷沉淀、凝血因子、新鮮冰凍血漿等。

3.3早期并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1出血的護(hù)理 ①加強(qiáng)有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，每30～60min記錄1次，使其維持在平穩(wěn)基值。孫麗瑩等提出肝移植后可能與 CsA 使用有關(guān)，患者普遍存在動(dòng)脈血壓升高， 因此觀察中心靜脈壓就尤為重要，中心靜脈壓低于 7 cmH2O時(shí)， 動(dòng)脈壓發(fā)生波動(dòng)性變化， 波相向下時(shí)，警惕有無(wú)出血， 及時(shí)報(bào)告并及早采取措施。②觀察引流液的性質(zhì)和引流量，發(fā)現(xiàn)血性引流液多， 每天超過(guò) 1 000 ml， 且色深， 考慮出血的可能。經(jīng)常擠捏各引流管，保持引流管通暢， 防止引流管扭曲或凝血塊堵塞。本例病人術(shù)后16h， 引流量> 2 000 ml， 色鮮紅， 隨即給予血小板 10 u、冷沉淀 2 u 靜脈輸入， 遂給予剖腹探查止血。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)經(jīng)常注意觀察動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)的變化，因?yàn)樾赂沃踩牒笠桩a(chǎn)生再灌注綜合征， 出現(xiàn)高酸血癥、高鉀血癥、使凝血機(jī)制進(jìn)一步障礙。因此及時(shí)地補(bǔ)充碳酸氫鈉，調(diào)整電解質(zhì)平衡， 調(diào)節(jié)好機(jī)體的內(nèi)環(huán)境， 使機(jī)體處于最佳康復(fù)狀態(tài)。本例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療和藥物治療7d，引流液量逐漸減少，顏色變淡血壓恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。

3.3.2急性腎功能衰竭 術(shù)前 Alb 水平低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中失血量大等使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，導(dǎo)致腎功能損害。針對(duì)上述因素的處理，盡可能糾正低蛋白血癥，并且減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，維持有效的循環(huán)血量，提高腎臟灌注量，監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量和尿比重以及記錄24h尿量。嚴(yán)格禁止腎毒性藥物的使用，持續(xù)泵入\"腎劑量\" 的多巴胺（2～5） ug.kg-1.min-1，改善腎臟的血流灌注、腎小球?yàn)V過(guò)率、鈉的排除及肌酐的清除。本例患者早期24h尿量<100ml，選擇持續(xù)性血液透析濾過(guò)。6d后患者的尿量恢復(fù)至 40ml/h以上， 血 Cr、UN 明顯下降，逐漸縮短血透時(shí)間，直至完全停止。

3.3.3排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng)是肝移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，亦是造成肝移植成功是否的關(guān)鍵。觀察要點(diǎn)為有無(wú)發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃疸有無(wú)加深，大小便的顏色、有無(wú)腹脹及肝區(qū)疼痛，定時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶。免疫抑制劑是預(yù)防和治療肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的必要手段?；颊叱Ｒ?guī)使用普樂(lè)可復(fù)+驍悉+加強(qiáng)龍的免疫抑制方案，定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)藥物濃度調(diào)節(jié)藥物劑量，做到定時(shí)定量給藥。

3.4鎮(zhèn)靜護(hù)理 患者術(shù)前焦慮，恐懼，對(duì)移植手術(shù)的知識(shí)了解不夠，加上術(shù)后機(jī)體的疼痛、留置的各種管道帶來(lái)的身體不適感、術(shù)后各種頻繁的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和檢查、ICU環(huán)境的相對(duì)封閉、均會(huì)使患者心理產(chǎn)生變化， 不愿配合醫(yī)護(hù)人員的治療， 出現(xiàn)抑郁、躁狂不安，致使管道脫落，頻繁的身體不合理活動(dòng)易致壓瘡、體力下降、道脫落、自傷甚至自殘等極大影響了術(shù)后患者的恢復(fù)和預(yù)后。我們予以心理支持，使用白板讓患者書(shū)寫自己的不適和要求，了解其心理狀態(tài)，改善患者的治療依從性。同時(shí)予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，使患者處于睡眠狀態(tài)或反應(yīng)力稍低的清醒狀態(tài)， 但呼之能很快蘇醒， 而不是嗜睡甚至昏睡，減輕甚至消除患者的焦慮情緒，減輕患者有創(chuàng)操作帶來(lái)的痛苦，增加睡眠量，從而促使體力的恢復(fù)。

3.5疼痛的護(hù)理 細(xì)心觀察患者的面部表情，認(rèn)真評(píng)估患者的疼痛，按疼痛的強(qiáng)度，根據(jù)\"三階梯止痛\"方案的基本原則，制定止痛計(jì)劃，觀察止痛效果，同時(shí)配合非藥物性止痛方法，包括進(jìn)行健康宣教，幫助患者減輕疼痛的方法。轉(zhuǎn)移注意力，聽(tīng)音樂(lè)，做放松動(dòng)作， 改變體位， 針灸，消除恐懼和焦慮，緩解疼痛做好舒適護(hù)理，從而及時(shí)解除患者的疼痛，提高治療效果

4結(jié)論

隨著肝移植的迅猛發(fā)展， 相關(guān)護(hù)理工作也不斷創(chuàng)新和完善。從此例急性肝衰竭行肝移植術(shù)后出血患者的護(hù)理中。我們體會(huì)到：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，實(shí)施連續(xù)的整體的專業(yè)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，正確及時(shí)地處理，更好地提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊