微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性小腦出血36例臨床分析

摘要：目的 通過把握高血壓小腦出血的手術(shù)治療時機(jī)選擇及手術(shù)方式選擇，提高患者治療效果及術(shù)后生活質(zhì)量。方法 回顧總結(jié)安陽市地區(qū)醫(yī)院36例手術(shù)治療的高血壓小腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 依據(jù)術(shù)后認(rèn)知功能、行為能力、并發(fā)癥等評分標(biāo)準(zhǔn)，治愈22例，好轉(zhuǎn)9例，死亡5例。結(jié)論 依據(jù)出血部位及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合考慮，對手術(shù)干預(yù)應(yīng)持積極態(tài)度。發(fā)病后符合手術(shù)指征者，應(yīng)盡早手術(shù)。

關(guān)鍵詞：高血壓；小腦出血；手術(shù)治療

自發(fā)性小腦出血在臨床上并不少見， 約占腦出血10%左右[1]。小腦出血常驟然發(fā)病，臨床表現(xiàn)缺乏明顯特點， 病情發(fā)展均較急，另外由于后顱凹空間狹小， 代償空間有限， 一旦出血量較大或者合并腦積水，常導(dǎo)致致命的呼吸、循環(huán)衰竭[2-4]。因此早期診斷與正確處理直接影響預(yù)后。本文總結(jié)我院2007年7月～2012年12月確診為高血壓小腦出血36例患者的急診手術(shù)治療經(jīng)驗，探討如何提高此類患者的手術(shù)療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男性患者23例，女性患者不13例，年齡45～70歲，平均（54±3.5）歲，患高血壓病病程約5年以上。入院時呼吸不平穩(wěn)8例，血壓不穩(wěn)、心率絕對不齊9例。但入院時均明確有高血壓病史，時間一般在10～20年之間，其中血壓大于200/100mmHg者14例。影像學(xué)檢查均可以確診為小腦出血，半球出血24例，蚓部出血8例，混合性出血4例 血腫破入四腦室14例，急性梗阻性腦積水11例。血腫量9～27.5ml，平均12.5ml。腦梗死病史5 例 ， 冠心病病史7 例 ， 糖尿病病史 4例。發(fā)病至手術(shù)的時間為3～62h。入院時意識狀況按 Glasgow 計分， 3～8 分12 例， 9～12 分24例。

1.2方法 小切口常規(guī)應(yīng)用顯微鏡切開小腦行血腫清除術(shù)。四腦室出血者可應(yīng)用吸引器吸除血凝塊。其中11例因腦積水先行側(cè)腦室外引流術(shù)。

2結(jié)果

術(shù)后3個月按日常生活能力（ ADL） 評分，本組治愈22例（ 61.8%） ，好轉(zhuǎn)9例（ 23.5%） ， 死亡5例（ 14.7%） ，其中4例腦干功能衰竭死亡，1例因肺部感染死亡。

3討論

3.1病因及出血部位 高血壓小腦出血在腦出血中比率，在亞洲約10%，歐洲占4%，只要為高血壓腦出血、部分為血管畸形、極少數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移引起腦卒中出血[5，6]。高血壓性小腦出血多見于一側(cè)半球的齒狀核部位，小腦供血為后循環(huán)，上動脈供血為主，其次為下動脈供血，血管細(xì)，出血量小，但癥狀一般較重，但治療即時，恢復(fù)效果也較明顯[7]。小腦蚓部也可發(fā)生，Yash ida報道小腦出血84% 位于半球齒狀核及其附近。本組半球及附近出血居多，占78.9%，與文獻(xiàn)相符[8，9]。

3.2手術(shù)適應(yīng)證 小腦出血外科手術(shù)治療的目的是： 清除血腫、降低顱內(nèi)壓，減少出血引起的水腫壓迫腦干，減低患者死亡率， 減輕小腦出血對患者生活及生存所帶來的后遺癥，另一主要目的就是減少腦出血后水腫壓迫中腦導(dǎo)水管引起急性腦積水，減少小腦組織因腦出血移位所導(dǎo)致的枕骨大孔疝，危及患者生命；解除急性梗阻性腦積水；解除或防止威脅生命的枕骨大孔疝。小腦出血一般要嚴(yán)格掌握患者病情，手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)病情發(fā)展情況選擇保守或手術(shù)治療。部分外科醫(yī)師大多持積極態(tài)度，認(rèn)為血腫量超過10 m或血腫量雖小， 但已擠壓或阻塞四腦室而出現(xiàn)腦積水征象者，，因為腦積水給患者帶來的危害可能會更大，有時我們經(jīng)過積極權(quán)衡利弊后，即使患者意識未見明顯變化，無明顯意識障礙以及肢體功能障礙或腦疝跡象，積極與家屬溝通后，建議積極手術(shù)治療，有時可不清楚血腫，例如腦轉(zhuǎn)移瘤腦卒中出血，可以行側(cè)腦室外引流，緩解腦內(nèi)壓，積極治療后，也會起到明顯的效果，積極防止進(jìn)展性惡性腦積水帶來的損害。我們總結(jié)的經(jīng)驗為：半球出血量>10 ml， 只要患者能夠耐受，手術(shù)均應(yīng)積極手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極應(yīng)對，充分發(fā)揮醫(yī)德，盡力挽救病人生命或后期生活質(zhì)量； 半球 出 血量不到10ml，無明顯意識障礙者，應(yīng)密觀患者各項生命體征，六查（神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、血壓等）應(yīng)積極，不可忽視，密觀察其病情變化，護(hù)理人員要嚴(yán)格配合治療，積極行脫水治療， 及時動 態(tài)顱腦CT監(jiān)測， 只要情況許可， 盡量選擇手術(shù)治療。

3.3術(shù)后防止再出血 術(shù)中徹底止血充分減壓有決定性作用，術(shù)后維持血壓穩(wěn)定以及避免強(qiáng)烈的刺激性操作，如PICC等。術(shù)后麻醉平穩(wěn)復(fù)蘇氣道通暢預(yù)防癲癇及時CT復(fù)查不容忽視。

3.4術(shù)后感染 作為I類切口手術(shù)，術(shù)后感染率雖低，但小腦出血術(shù)后感染占腦出血術(shù)后患者感染比率大，我們觀察的結(jié)果是占1/3左右，主要途徑是傷口漏、血源性感染等，細(xì)菌一般為葡萄球菌，如感染可行側(cè)腦室外引流，鞘內(nèi)注藥，葡萄球菌一般選擇萬古霉素，因其抗菌譜較窄，不易引起二重感染等

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