生物羊膜聯(lián)合角膜接觸鏡治療眼表燒傷與傳統(tǒng)羊膜移植的對比

摘要：目的 對比生物羊膜聯(lián)合隱形眼鏡治療眼表燒傷與傳統(tǒng)羊膜移植的臨床療效。方法 收集銅陵市人民醫(yī)院從2010年6月～2013年6月間眼表燒傷患者52例58眼，分二個對照組分別進行手術(shù)，術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 羊膜遮蓋58眼均成活，其中1眼角膜潰瘍未修復，55眼視力不同程度提高，32眼形成角膜斑痕，3眼羊膜層間積血，加壓包扎1w后積血消失，術(shù)后8眼出現(xiàn)瞼球粘連，無急性排斥反應(yīng)和繼發(fā)感染發(fā)生。結(jié)論 生物羊膜聯(lián)合親水性軟性角膜接觸鏡治療眼表燒傷是一種安全有效的治療方法，值得在臨床上廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：生物羊膜；隱形眼鏡；眼表燒傷；傳統(tǒng)羊膜移植

眼表燒傷是眼科常見急癥，常對角、結(jié)膜組織造成嚴重損傷，早期因角膜上皮的大面積剝脫和基質(zhì)水腫引起患者傷眼的劇烈疼痛和嚴重的角膜刺激癥狀，嚴重的急性期眼表燒傷往往導致角、結(jié)膜壞死、融解，甚至角膜穿孔致盲。故角結(jié)膜嚴重燒傷需積極行眼表尤其是角膜表面的重建。我院采用生物羊膜聯(lián)合軟性親水性角膜接觸鏡遮蓋與傳統(tǒng)羊膜移植治療眼表燒傷進行對比，論述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月～2013年6月眼表燒傷患者52例58眼，其中酸燒傷15例17眼，堿燒傷21例24眼，熱灼傷16例17眼；濃硫酸是主要酸性致傷物，石灰是主要堿性致傷物，鐵水是主要熱致傷物。術(shù)前視力：光感～手動/眼前者12眼，數(shù)指/5cm～0.1者28眼，0.1～0.3者18眼；結(jié)膜充血或蒼白，角膜水腫、上皮缺損，部分角膜基質(zhì)溶解，前房窺不清，角膜緣缺血1/4～3/4圓周。按照Roper-Hall眼燒傷嚴重程度分級法：角膜II度燒傷19眼，III度燒傷28眼，IV度燒傷11眼，部分病例結(jié)膜存在一定面積V度燒傷，均不伴有嚴重的眼瞼缺損。將所有患者隨機分為兩組（傳統(tǒng)組與改良組），傳統(tǒng)組22例25眼行傳統(tǒng)羊膜移植術(shù)，改良組30例33眼行生物羊膜移植聯(lián)合軟性角膜接觸鏡遮蓋術(shù)。觀察術(shù)后兩組患者的眼表炎性反應(yīng)，羊膜貼合情況及角膜上皮愈合情況。

手術(shù)材料：①生物羊膜 選用江西瑞濟生物羊膜 有濾紙型 主要結(jié)構(gòu)為人類胎盤的基膜膠原組織 規(guī)格：厚度0.1～0.3mm，面積10mm*15mm，15mm*20mm。②軟性角膜接觸鏡 選用博士倫純視連續(xù)配戴型（Extended Wear）含水量：36%，直徑14.0mm，基弧8.6mm，中心厚度：0.09mm（-3.00D）。

1.2方法 手術(shù)均在眼科顯微鏡下進行，表面麻醉，個別患者不能配合選擇球周麻醉。

1.2.1傳統(tǒng)羊膜移植術(shù) 患者取仰臥位，眼部常規(guī)消毒，鋪巾，置眼瞼撐開器，妥布霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，將缺血壞死的結(jié)膜組織、蒼白的角膜上皮徹底清理干凈，周邊達有血供的結(jié)膜；徹底止血，將羊膜上皮面向上平鋪覆蓋在角膜和清創(chuàng)后暴露的鞏膜上，基底膜緊貼角膜、鞏膜，用10-0 尼龍線于角膜緣內(nèi)外各連續(xù)縫合2圈，將羊膜移植片平展地固定在鞏膜表層， 結(jié)膜創(chuàng)緣壓于羊膜邊緣之上并以10-0線間斷縫合固定于鞏膜上，縫合時注意羊膜平整與創(chuàng)面緊密貼附。術(shù)后局部加壓包扎。

1.2.2生物羊膜聯(lián)合親水性軟性角膜接觸鏡遮蓋術(shù)

手術(shù)步驟：①眼部皮膚安爾碘常規(guī)消毒，范圍：上至前發(fā)際，下至上唇緣，鼻側(cè)至健眼內(nèi)眥垂直線，顳側(cè)至患眼耳前際。②鋪巾，貼皮膚保護膜，置開瞼器。③行右眼結(jié)膜囊表面麻醉。④用顯微剪剪除眼球表面壞死的全周近角膜緣處的球結(jié)膜，直至血循環(huán)征象出現(xiàn)，然后用刀片切削、清除角膜表面的壞死組織。徹底止血。⑤取江西瑞濟生物羊膜一片，基底面朝向角膜，覆蓋在創(chuàng)面上，然后按照創(chuàng)面的邊界進行修剪。⑥用10-0尼龍線將羊膜植片全周邊緣與患眼球結(jié)膜創(chuàng)緣縫合固定，縫線經(jīng)過表淺鞏膜組織。 ⑦用生理鹽水沖洗羊膜下方積血至清潔，見羊膜與角膜貼附緊密。⑧取親水性軟性隱形眼鏡片，凹面向角膜覆蓋于羊膜表面。 ⑨術(shù)眼部加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴用抗生素，術(shù)后第2d開始點抗生素眼液、人工淚液、上皮生長因子滴眼液（貝復舒），涂含透明質(zhì)酸鈉的氧氟沙星眼膏（迪可羅眼膏）。第一組根據(jù)羊膜植片與角膜修復情況酌情考慮拆線時間，一般7～14d。第二組連續(xù)戴鏡2～3wk，取下鏡片后根據(jù)角膜修復情況，酌情增加戴鏡時間或更換新的鏡片。

2結(jié)果

觀察術(shù)后兩組患者的眼表炎性反應(yīng)，羊膜貼合情況及角膜上皮愈合情況。

第一對照組早期球結(jié)膜水腫明顯，3眼羊膜層間積血，加壓包扎1周后吸收；18眼第一次術(shù)后7～14d角膜水腫消退，角結(jié)膜上皮修復；7眼第一次羊膜遮蓋后角膜潰瘍未愈合，再次行1～2次羊膜遮蓋后6眼炎癥消退，潰瘍愈合；1眼角膜潰瘍未愈轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。本組22眼術(shù)后視力有所提高（0.06～0.3），角膜斑翳形成。

第二對照組33眼術(shù)后羊膜均貼合良好，無層間積血，5～10d角膜水腫消退，3wk取鏡后28眼角膜潰瘍完全修復，5眼跟換新鏡片后再次持續(xù)載鏡2wk角膜修復。本組術(shù)后視力均不同程度提高（0.1～0.4），角膜留下云翳/斑翳。

3討論

眼表燒傷是眼科的急重癥，可導致角、結(jié)膜廣泛壞死、溶解。燒傷早期的病理表現(xiàn)為組織缺血、凝固性壞死和炎癥細胞浸潤，角膜發(fā)生無菌性基質(zhì)潰瘍，并可迅速加深引起角膜穿孔。在缺乏角膜供體材料進行治療性板層角膜移植時，采用羊膜移植可使角膜度過穿孔的危險期，爭取二次復明手術(shù)機會。眼表燒傷后12～24h是白細胞浸潤燒傷角膜的第1個高峰期，3d后減輕，而第2個高峰期開始于傷后10d，21d達高峰，故手術(shù)最好選在傷后1w內(nèi)進行。

羊膜的治療作用與其獨有的生物學特性密切相關(guān)：①羊膜是一種透明、有一定韌性且無神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，由類似角膜的基底膜和無血管的基底構(gòu)成，與眼表上皮基膜中含有基本相同的層黏蛋白和VII型膠原，其抗原性甚微，移植后少有排斥反應(yīng)。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產(chǎn)生多種生長因子促進上皮細胞長入，增強上皮細胞的粘附性，促進上皮的分化增殖，抑制上皮細胞凋亡[2]。②抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成[2]。③羊膜移植后還可減輕炎癥刺激，避免了瞬目對角膜的機械干擾，有利于上皮組織的修復[3]。④羊膜可作為生物支架及生物分子篩，能阻止細菌等微生物穿過，防止創(chuàng)面感染和減少創(chuàng)面水分揮發(fā)并保持一定的生物通透性[4]。]而生物羊膜主要結(jié)構(gòu)是人類胎盤的基膜膠原組織，含有新鮮羊膜相同的活性成分及生物學特性，選擇生物羊膜代替新鮮羊膜克服了新鮮羊膜移植而傳播感染性疾病的可能性，避免由此引發(fā)醫(yī)療糾紛，是目前眼表手術(shù)的理想選擇。

傷后早期行羊膜覆蓋術(shù)，可明顯減輕眼部刺激及炎癥反應(yīng)，大部分患者不會出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮剝脫及潰瘍形成，無免疫排斥反應(yīng)和繼發(fā)感染的發(fā)生，眼表上皮得以很快修復。而對于Ⅳ°燒傷，角膜緣缺血>1/2圓周，羊膜雖然可以減輕角膜的炎癥反應(yīng)，但是由于角膜緣干細胞的缺乏，角膜難以恢復透明；羊膜阻止了角膜的溶解，從而保存了眼球，為進一步行角膜緣干細胞移植及角膜移植打下了基礎(chǔ)。

經(jīng)過手術(shù)，我們總結(jié)了羊膜移植術(shù)中需注意的幾點：①移植前一定要將眼表壞死組織盡量去除干凈，以減少炎性細胞浸潤及細菌繁殖，減少局部劇烈的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，避免角膜穿孔等并發(fā)癥，否則會影響術(shù)后羊膜植片的存活甚至導致溶解。②.羊膜與角膜應(yīng)充分貼服，避免羊膜下積血、積液，以保證羊膜成活及發(fā)揮作用；羊膜縫合要牢固，與植床邊緣對合好，以利于上皮移行。③徹底止血，因急性期眼表清創(chuàng)或瘢痕期眼表徹底松解后形成創(chuàng)面的活動性出血點必須充分止血，否則可引起羊膜植片下積血，從而導致移植片延遲愈合甚溶解、壞死。④伴有瞼球粘連時需要先行粘連分離后方行羊膜移植；伴有嚴重結(jié)膜損傷的羊膜植片需用足夠大，覆蓋損傷部位促進眼表修復；伴有眼瞼內(nèi)翻/外翻時同時聯(lián)合眼瞼手術(shù)治療；以提高羊膜移植手術(shù)的成功率。

羊膜自身薄脆，容易磨損脫落而影響療效。故我們選擇羊膜遮蓋的同時配戴親水性軟性角膜接觸鏡。好處：①避免了由于嚴重眼表燒傷所致的眼瞼缺損、睫毛亂生等直接損害羊膜，同時緊密貼附能去除羊膜覆蓋遺留的空隙。②戴鏡以后可暴露點藥，緩解干眼癥，避免出現(xiàn)羊膜融解；有利于控制角膜炎性反應(yīng)，促進角膜潰瘍進一步愈合，為增視性角膜移植手術(shù)提供良好機會。③戴鏡后患者眼部刺激癥狀減輕，眼球能自由轉(zhuǎn)動，進而減少了瞼球粘連發(fā)生幾率。④便于觀察眼部情況，及時調(diào)整用藥及處理并發(fā)癥，因長期佩戴角膜接觸鏡易致角膜缺氧，促進角膜新生血管生長，故我院選擇的是可連續(xù)配戴3wk的親水性軟性角膜接觸鏡，根據(jù)患者術(shù)后角膜修復情況，酌情調(diào)整戴鏡時間或更換新的鏡片。

生物羊膜聯(lián)合親水性軟性角膜接觸鏡治療眼表燒傷具有操作簡單、操作時間短、術(shù)后眼部刺激小、消除治療死角，可多次更換羊膜及角膜接觸鏡，且不易出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)方法所發(fā)生的羊膜下積血等情況。是一種安全有效的治療方法，值得在臨床上廣泛推廣。

參考文獻：

[1]沈璽，葉紋.人羊膜移植治療眼表面疾患[J].中國實用眼科雜志，1999，17（10）：653.

[2]謝立信，史偉云，劉艷霞，等.羊膜移植治療早期重癥眼部燒傷[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（5）：483～485.

[3]史偉云，謝立信，劉艷霞，等.羊膜移植在難治性角膜潰瘍中的應(yīng)用[J].眼科新進展，2001，21（4）：252～253.

[4]文道源，曾祥云，羅瑛.羊膜建庫在眼科臨床的應(yīng)用.2006：59.

編輯/許言