探討病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用

摘要：病案指患者在住院期間的醫(yī)療檔案，詳細(xì)、真實(shí)的記錄著患者從入院后的各個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的詳細(xì)環(huán)節(jié)，真實(shí)反映患者病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等情況。本文通過(guò)分析病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用及其在應(yīng)用的問題，并提出相應(yīng)的解決措施。

關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；病案信息

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，我國(guó)的參保人數(shù)不斷增多，且呈逐年上升的趨勢(shì)，使醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)也越來(lái)越多[1]。病案信息作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用賠付審理的重要依據(jù)，在各專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮著重要的作用。這就要求病案管理部門必須要加強(qiáng)病案信息的管理，以維護(hù)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方面的合法權(quán)益。

1病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用

1.1對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督與審核 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方，肩負(fù)著監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理應(yīng)用的責(zé)任，以避免不合理消費(fèi)導(dǎo)致的衛(wèi)生資源浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督作用主要是基于審核參保人病案而實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)參保人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)等方面存在異議時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就能提取患者的病案信息對(duì)其住院情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，以有效解決雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的異議。因此病案信息對(duì)協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人及醫(yī)院之間的關(guān)系具有重要的作用。

1.2病案信息是醫(yī)療保險(xiǎn)取證理賠的重要依據(jù) 當(dāng)參保人出現(xiàn)意外及產(chǎn)生疾病后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)對(duì)參保人的病情、轉(zhuǎn)歸情況、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用及詳細(xì)的用藥情況進(jìn)行調(diào)查與了解，才能作出是否賠償及具體賠償數(shù)額的決定。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，對(duì)病案信息中的既往史與現(xiàn)病史要高度重視，因?yàn)椴∈返碾[瞞或書寫不當(dāng)會(huì)使賠償金額產(chǎn)生較大的變動(dòng)，甚至拒絕賠償。因此，在醫(yī)務(wù)人員在填寫病案信息時(shí)，必須要保證病案信息的真實(shí)性、完整性及準(zhǔn)確性，才能作為醫(yī)療保險(xiǎn)取證理賠的重要依據(jù)。

1.3病案信息能保證患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益 病案信息是患者從入院后的醫(yī)療檔案，詳細(xì)、真實(shí)、完整地記錄了患者的病情既往史、現(xiàn)病史、診斷、護(hù)理及治療等醫(yī)療活動(dòng)的信息，能真實(shí)、完整、客觀地反映患者的病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等情況，不僅是證明患者病情治療過(guò)程與醫(yī)療費(fèi)用的重要信息，也是商業(yè)保險(xiǎn)承保與理賠的重要依據(jù)，更是醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的重要憑證[2]。目前，我國(guó)除了基本的醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度外，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這些部門通過(guò)對(duì)參保人的身份及病情進(jìn)行核實(shí)，以明確保險(xiǎn)的額度，一般都需要采用病案資料的復(fù)印件進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的核報(bào)。需要注意的是，病案信息資料的復(fù)印必須要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求執(zhí)行，患者在復(fù)印時(shí)必須要出示身份證，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在復(fù)印時(shí)也必須要出示單位的身份證明材料。因此，病案信息管理人員必須要依法加強(qiáng)病案信息的管理，以切實(shí)保證參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的合理利益。

2病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的問題

2.1信息填寫不全 患者在住院處辦理入院手續(xù)時(shí)，多數(shù)是患者家屬代辦的，對(duì)患者的疾病資料了解不全，或者在急診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的基本情況不了解，導(dǎo)致病案信息的錄入不全或不準(zhǔn)確等問題的出現(xiàn)。

2.2疾病診斷書寫不規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行患者病情診斷時(shí)，對(duì)疾病名稱的書寫不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用難以進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所賠償?shù)馁M(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用不符，甚至拒絕賠償，嚴(yán)重?fù)p害參保人的合法利益。

2.3病案記錄不全面 醫(yī)務(wù)人員在工作中，尤其在急診中，未能及時(shí)記錄好病案資料，而事后出現(xiàn)忘記記錄或不全面等情況，導(dǎo)致病案信息資料失實(shí)，容易導(dǎo)致患者與醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不必要的糾紛。

3解決病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中問題的相關(guān)對(duì)策

3.1增強(qiáng)工作人員的責(zé)任感 加強(qiáng)對(duì)住院處人員的教育，增強(qiáng)其對(duì)患者信息錄入的重要性意識(shí)，詳細(xì)、完整記錄好各項(xiàng)內(nèi)容，明確各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)患者、醫(yī)院及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要性。如醫(yī)保卡必須要經(jīng)過(guò)區(qū)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)后，才能進(jìn)行治療，以防出現(xiàn)冒名頂替的現(xiàn)象。對(duì)于急診入院而醫(yī)保證件不全的患者，為了不影響患者的急救，在患者住院期間，必須要將病案中遺漏的部分進(jìn)行補(bǔ)充，以保證患者病案信息的完整性。

3.2增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，明確醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)填寫的重要性，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷名稱規(guī)范化的重要性意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員在填寫病案信息時(shí)，必須要保證病案信息的規(guī)范化及質(zhì)量[3]。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一規(guī)定作為疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。只有保證疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及系統(tǒng)化，才能完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用方式。

3.3提高病案書寫的規(guī)范性 一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書寫規(guī)范性的質(zhì)量教育，使其能切實(shí)寫好病案記錄，以確保病案信息的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員必須要嚴(yán)格遵守病案書寫的要求，詳細(xì)、完整記錄好患者入院后的各項(xiàng)信息，對(duì)于有疑問的，應(yīng)與患者或其家屬進(jìn)行核實(shí)。另一方面，應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)及責(zé)任心，嚴(yán)格規(guī)范病案的書寫，以保證病案的完整性及規(guī)范性。

3.4建立健全的病案管理制度 應(yīng)建立健全的病案管理制度，加強(qiáng)對(duì)不能及時(shí)歸檔病案的個(gè)人、科室的管理，責(zé)任到人，以確保病案的及時(shí)回收。嚴(yán)格執(zhí)行患者出院后的72h內(nèi)的病案回收制度，保證三日歸檔率，對(duì)于回收的病案必須要盡快進(jìn)行初檢、整理、裝訂及質(zhì)控，并加強(qiáng)對(duì)病案歸檔準(zhǔn)確性的檢查，對(duì)于放置錯(cuò)誤的病案必須要及時(shí)糾正。同時(shí)，要配備病案閱覽室進(jìn)行管理，病案信息除了教學(xué)、病案討論外，一般不外借，若需要查閱，必須要經(jīng)過(guò)有關(guān)部門同意。

4結(jié)論

綜上所述，通過(guò)分析病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，以對(duì)病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的問題進(jìn)行分析，以提出相應(yīng)的解決措施，從而提高病案信息的完整性、準(zhǔn)確性，最終切實(shí)保證患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益。

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編輯/孫杰