骨折并發(fā)張力性水皰的防治及護理進展

摘要：張力性水皰是臨床上比較常見的骨折并發(fā)癥之一，如不及時處理或采取治療方案不當(dāng)，易發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]?；颊咴诠钦劬植砍霈F(xiàn)張力性水皰后，為避免軟組織在術(shù)后出現(xiàn)感染、壞死的風(fēng)險，臨床醫(yī)師不得不待水皰消退后才予以手術(shù)治療骨折，這對臨床骨折的治療和愈后都將產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。因此如何預(yù)防和治療張力性水皰是骨科護理工作的重點。本文對臨床防治骨折術(shù)后張力性水皰的進展進行綜述，為臨床治療和護理提供參考。

關(guān)鍵詞：骨折； 張力性水皰 ；中醫(yī)藥外治法

近年來，隨著交通運輸和建筑制造業(yè)的快速發(fā)展，車禍、高處墜落傷等高能量損傷也在逐年猛增。高能量損傷在引起機體骨折的同時，常合并嚴(yán)重的肢體軟組織閉合性損傷，骨折后骨質(zhì)斷裂，髓腔內(nèi)出血，或高能量外傷擠壓局部軟組織，周圍血管壁發(fā)生通透性改變，血管內(nèi)的水分通過擴大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙進入到組織間隙，從而使組織間隙液增多，形成腫脹，由于皮膚的延展性具有一定的限度，當(dāng)腫脹到一定程度，最終形成張力性水皰[2]。

1 張力性水皰的分型

目前，臨床上將張力性水皰按照出現(xiàn)時間及程度分為輕型和重型兩類：

1.1 輕型 張力性水皰多出現(xiàn)在骨折后的最初2～3d內(nèi)。癥狀為骨折部位肢體腫脹，踝關(guān)節(jié)上部皮膚顏色發(fā)暗或有紅斑。此后出現(xiàn)單個或多個透明皰疹，皮膚較薄，浸潤較淺，潰破后有淡黃色液體滲出。疼痛較輕，時有灼癢感。

1.2 重型 多發(fā)生于骨折后患肢固定4d后。此時，肢體局部腫脹疼痛明顯。局部出現(xiàn)大面積的張力性水皰，大的如雞蛋殼，小的如黃豆粒，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色液體滲出，浸潤深者有血性液體，甚至出現(xiàn)表面皮膚壞死，疼痛較重。

2 張力性水皰的一般治療護理

治療張力性水皰的常規(guī)治療方法是入院后立即抬高患肢促進血液循環(huán)減輕腫脹，局部給予冰塊冷敷。骨折可采用小夾板、石膏、骨牽引等方式臨時固定，減少肢體局部出血，并可避免骨折的二次損傷，加重病情。同時可給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，2次/d[3]，或者5%葡萄糖注射液500ml+七葉皂甙鈉10mg靜脈點滴[2]。治療同時密切觀察石膏或夾板的松緊帶和患肢的末梢血運及感覺。

如已出現(xiàn)張力性水皰，輕者可給予松解臨時固定、繼續(xù)抬高患肢減輕腫脹、并加強足的背伸及股四頭肌的舒縮活動促進水皰自行吸收；重者在無菌技術(shù)操作下，用無菌注射器在每個水皰的最低部位抽出皰內(nèi)液體，然后無菌棉簽輕輕擠壓，使皰壁貼于皮膚，避免皰壁大面積的破損所致的感染。也可采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）特續(xù)負(fù)壓吸引，減輕患肢筋膜室的壓力。局部不宜使用龍膽紫液涂抹，以免痂下積液感染[4]。皮膚嚴(yán)重壞死者應(yīng)按無菌原則及時換藥，可外用抗生素濕敷患處，促進愈合。

如果病情進一步進展，出現(xiàn)肢體劇痛、被動牽拉患肢疼痛、遠端血運障礙等，應(yīng)考慮為骨筋膜室綜合癥，立即給予切開筋膜減張手術(shù)治療[2]。

3 外敷中藥防治張力性水皰治療護理

3.1 單味中藥外敷 杜薇等[5]因血竭具有活血化瘀、收斂止血、軟堅散結(jié)、斂瘡生機的功效[6]，用于治療張力性水皰38例，所有患者在用藥第2d后，創(chuàng)面滲液減少，無新的水皰形成；局部疼痛減輕，創(chuàng)面干燥，好轉(zhuǎn)；繼續(xù)用藥，經(jīng)3～7d的治療，上皮組織覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后行手術(shù)治療骨折；全部病例經(jīng)7d治療而痊愈，且未觀察到其它不良反應(yīng)出現(xiàn)，術(shù)后均未出現(xiàn)因張力性水皰合并的感染。

3.2 中藥復(fù)方制劑外敷 黃璇等[7]外用由黃芩、黃連、黃柏等中藥組成濕潤燒傷膏治療張力性水皰，結(jié)果治愈（評級標(biāo)準(zhǔn)：用藥5d，將藥膏刮除后，見創(chuàng)面完全愈合，皮膚光潔）90例，占全部病例的90%；有效（用藥時間大于7d，創(chuàng)面愈合）8例、占全部病例的8%；無效（用藥時間大于7d，創(chuàng)面無明顯好轉(zhuǎn)）2例、只占本組病例的2%。姜茜等[8]采用跌打萬花油外敷治療張力性水皰和外固定壓瘡44例臨床觀察，僅有1例因出現(xiàn)過敏性皮炎轉(zhuǎn)科治療，其余病例經(jīng)換藥3.5次（1～5次）后，均治愈。李建飛等[9]采用紫連膏外敷治療因骨折致張力性水皰15例經(jīng)換藥2.5次（1～4次）均治愈，療效滿意。張霞[10]等采用茯苓加青黛治療骨折張力性水皰，治愈率為96%，且無不良反應(yīng)。王立忠等[11]采用MEBO（一種中成藥制劑，類同于濕潤燒傷膏）治療張力性水皰14例，取得良好效果。李天郎[12]等采用將軍油治療骨折并發(fā)張力性水皰37例并全部治愈，無1例感染，治療時間4d（3～7d），效果良好。張海琴等[13]用消腫止痛膏預(yù)防骨折后張力性水皰患者30例臨床觀察，根據(jù)臨床實際分別給予30例患者手法復(fù)位、石膏或夾板臨時固定；骨折移位明顯者和手法復(fù)位不理想者，給予跟骨牽引術(shù)。骨折部位予以常規(guī)消毒后外敷消腫止痛膏。藥物厚度約2mm，外用無菌繃帶包扎（傷后24h內(nèi)外敷冰袋輔助消腫）。隔日換藥，觀察局部皮膚變化。其中28例骨折病例住院期間未出現(xiàn)張力性水皰，2例患者出現(xiàn)腫脹局部小水皰，直徑2cm以下，給予穿刺抽吸治療，總有效率為93.3%。

4 特制藥帶外敷包扎法應(yīng)用及護理

俞建華等[14]采用特制藥帶包扎治療四肢閉合性骨折并發(fā)張力性水皰168例，取得滿意效果?；颊呙刻焓褂?.9%生理鹽水擦洗張力性水皰表層及周圍組織3次，再用無菌紗布吸干水皰表面的水分，小于2cm的水皰用無菌注射器抽凈水皰內(nèi)滲出液，水皰皰皮保留。用特制藥帶自骨折遠端向近端呈環(huán)形疊瓦狀包扎，一般以3～5層為度，2d后更換特制藥帶一次。水皰已破損者常規(guī)清洗創(chuàng)口后，遵上法使用特制藥帶包扎治療。特制藥帶包扎后可行常規(guī)手法整復(fù)，外敷傷藥，夾板及石膏固定等治療。168例患者中治愈率165例，總治愈率98.2%；有效3例，占1.8%，總有效率100%.168例患者，無一例感染，治愈時間3.2d（2～7d）。蒲云清等[15]使用特制蜜帶預(yù)防骨折早期張力性水皰45例臨床觀察，特制蜜帶每2 d更換1次，觀察用藥第2、4、6 d后傷處腫脹區(qū)內(nèi)有無水皰，傷肢遠端腫脹、疼痛、皮膚溫度及被動運動障礙等情況。治療組于傷后2 h內(nèi)手法復(fù)位以特制蜜帶包扎后行夾板、石膏固定或骨牽引治療；對照組手法復(fù)位后以常規(guī)夾板、石膏固定或骨牽引治療。治療組3例發(fā)生張力性水皰，發(fā)生率為6.7%，傷肢遠端腫脹疼痛消退較快；對照組21例出現(xiàn)張力性水皰，水皰發(fā)生率為46.7%，傷肢遠端腫脹疼痛消退較慢。證實特制蜜帶能有效的預(yù)防骨折早期張力性水皰的發(fā)生。曹慎等[16]采用祛瘀帶包扎治療治療200例四肢閉合性骨折并發(fā)張力性水皰患者，有效率89.0%，與對照組相比具有顯著差別。

5 其他治療

陳英等[17]使用康惠爾透明貼聯(lián)合冰袋冷敷作為閉合性骨折患者初期的護理，80例患者5～7d內(nèi)消腫，無1例發(fā)生皮膚破損和水皰。沈微微等[18]使用75%酒精紗布外敷防治張力性水皰12例，取得良好效果。張會娟等[19]使用局部烤燈配合濕潤燒傷膏治療張力性水皰，此方法可使患處皮膚條件7d內(nèi)達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。林雪香等[20]給與36例患者采用局部維生素AD滴劑外涂配合早期功能鍛煉，結(jié)果治療組水皰治愈時間明顯早于對照組。郝敏等[21]使用聚維酮碘紗布外敷治療張力性水皰15例，采用在受挫傷的腫脹肢體及水皰表面覆蓋3～4層濕透的聚維酮碘紗布，更換3～4次/d，以敷料濕透為度，持續(xù)3～7d，結(jié)果治療組水皰治愈時間明顯早于對照組。譚玉華等[22]使用微波治療踝關(guān)節(jié)骨折引起的張力性水皰，采用注射器抽取水皰的方法進行護理的基礎(chǔ)上加用南京三樂AMT微波治療機對水皰進行治療，水皰吸收時間及愈合時間均短于對照組。

6 展望

張力性水皰是臨床上比較常見的骨折并發(fā)癥之一，其治療有一定的困難。西醫(yī)一般治療護理局部創(chuàng)面均需要2w左右才能治愈，外敷中藥防治張力性水皰治療護理7d內(nèi)創(chuàng)面治愈。目前臨床治療張力性水皰多采用制動及單獨使用靜脈用藥，起效較慢，結(jié)合外用中藥的方法能取得更為滿意的療效，但存在局部感染的風(fēng)險，如何改進中藥外敷的操作方法，提高患者的依從性及降低感染風(fēng)險， 仍有待進一步探討和提高。

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