新式盆底重建術(shù)對盆腔器官脫垂療效的回顧性分析

摘要：目的 探討新式盆底重建手術(shù)（部分陰式封閉術(shù)）對盆腔器官脫垂的療效以及術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。 方法 對我醫(yī)院自 2011年3月～2013年11月因Ⅱ度及以上盆腔器官脫垂行首次陰式封閉手術(shù)治療的97例病例進行回顧分析及隨訪。問卷調(diào)查主觀癥狀治愈、手術(shù)前后尿失禁及性生活影響情況，依據(jù)POP-Q（Pelvic Organ Prolapse Quantification）評分判定客觀治療情況。結(jié)果 傳統(tǒng)與新式盆底重建術(shù)對盆腔器官脫垂的療效進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 陰式封閉手術(shù)治療Ⅱ度及以上盆腔臟器脫垂手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，主、客觀治愈率高，對尿失禁有明顯改善。

關(guān)鍵詞：陰式手術(shù)；盆腔臟器脫垂；盆底重建

人口老齡化已呈全球趨勢。隨著人口老齡化的增加，老年婦女盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)病率也在逐年增加。對高齡、體弱、伴嚴重內(nèi)科合并癥以及不需要陰道性交的老年婦女，新式盆底重建類手術(shù)（陰式封閉術(shù)）因其出血少、創(chuàng)傷小、療效好，在盆腔器官脫垂治療上具有其不可替代的地位。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年3月～2013年11月婦科住院患者，因子宮脫垂Ⅱ度及以上或陰道前后壁膨出Ⅱ度及以上在我院首次行手術(shù)治療的病例共97例，術(shù)前有24例患者有性生活，其余患者因高齡或者雙方疾病原因已無性生活，患者及家屬對選擇該術(shù)式充分知情并認可不繼續(xù)保留陰道功能。其中重建組33例，19例保留子宮的患者行陰道半封閉術(shù)；14例陰道穹隆膨出的患者行陰道全封閉術(shù)，陰道半封閉術(shù)及全封閉術(shù)手術(shù)指征及方法；傳統(tǒng)組64例，行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)；兩組患者中若同時合并壓力性尿失禁須另行尿失禁的手術(shù)。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。手術(shù)前按照國際節(jié)制協(xié)會）1996年公布的POP-Q分類法對這些患者進行分類 ：0度、I度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。

97例均完成問卷調(diào)查、盆腔檢查，平均年齡56.8（43～69）歲，平均絕經(jīng)時間9.6（0～19）年。陰道分娩次數(shù)3.6（1～10）次，手術(shù)前陰道有塊狀物脫出2.4（0.3～14）年。

1.2方法

1.2.1手術(shù)步驟 傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前/后壁修補術(shù)。新式盆底重建手術(shù)（部分陰式封閉術(shù)）主要的步驟如下：全身麻醉，心電監(jiān)護，取膀胱戳石位，行部分陰道封閉術(shù) ，即分別將陰道前后壁粘膜作長方形切除，前壁上界距尿道口約l～2cm，下界距陰道頂端約1～1.5cm；后壁上界距陰道頂端1～1.5cm，下界距陰道口l～2cm：兩側(cè)留約1cm陰道粘膜，所形成的兩個創(chuàng)面大小基本一致。根據(jù)患者陰道前后壁膨出的不同程度修補加固膀胱及直腸筋膜，有尿失禁者充盈膀胱、還納陰道頂端后囑患者咳嗽，以無小便溢出為度。以陰道頂端為中心將兩個創(chuàng)面對合內(nèi)翻縫合，使創(chuàng)面緊貼，在陰道內(nèi)形成一個前后閉合的縱膈，將陰道頂端還納至盆底。陰道兩側(cè)形成了兩個由粘膜構(gòu)成的光滑孔道，用來引流術(shù)中殘留的少量血性物質(zhì)。必要時重建會陰體。術(shù)后心電監(jiān)護24～48 h，持續(xù)導(dǎo)尿5～7 d；觀察腸功能恢復(fù)情況，積極處理腹脹；排氣后保持大便通暢，避免腹壓增高；口服尼爾雌醇1 nag，15d 1次，共3月，之后根據(jù)情況補充。

1.2.2 手術(shù)后隨訪 平均隨訪時間9.5（2～28）月。術(shù)后隨訪由兩位專業(yè)婦科醫(yī)生對患者進行問卷調(diào)查以及盆腔檢查。手術(shù)后主觀改善：如自覺無陰道腫物脫出及尿失禁改善則判定為主觀治愈。手術(shù)后客觀改善：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，屏氣加腹壓，進行盆底臟器脫垂POP-Q（POP Quantification）評分。依據(jù)各點最低評分為準。判定標準：0度、I度為客觀治愈；陰道壁、宮頸、宮頸任何一點達到Ⅱ度及Ⅱ度以上為復(fù)發(fā)，問卷調(diào)查了解患者手術(shù)前后尿失禁情況：問卷中對患者手術(shù)前、后是否存在尿失禁，什么情況下發(fā)生，發(fā)生頻率，每次漏尿量進行了解，對社會活動的影響進行自我評價（分值0～10）。偶爾發(fā)生，自我評分0～3分，未構(gòu)成困擾的為輕度；時常發(fā)生，需要墊護墊或者減少出門，情緒因此輕度受挫，自我評分4～6，判定為中度；頻繁發(fā)生，自我評分超過6分，社會活動嚴重受影響，情緒受挫，為重度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，進行t檢驗，χ2檢驗，P

2結(jié)果

見表1。

2.1 手術(shù)情況 97例隨訪2～28個月，平均9.5月。手術(shù)客觀治愈率為81.4%（80/97）。

2.2 復(fù)發(fā)情況 傳統(tǒng)與新式手術(shù)的客觀復(fù)發(fā)率分別為14.4%（14/97）、3.2%（3/97）。復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種功能性疾患，因此對其治療應(yīng)以恢復(fù)功能，減少創(chuàng)傷為原則?？v觀陰道封閉手術(shù)的發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)，從最初1823年，Geradin最早提出了陰道封閉術(shù)到1901年Edebohls提出了第一例陰道全封閉術(shù)，即陰式全子宮切除術(shù)后加陰道全封閉手術(shù)。到1911年，共實施該手術(shù)11例。盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的幾種主要手術(shù)方法，到現(xiàn)在作為眾多POP的手術(shù)治療方法之一和對復(fù)發(fā)病例的補充手術(shù)治療，目前陰道封閉手術(shù)主要適應(yīng)證為已無性生活要求、無生育要求的婦女及合并其它疾病、年老體弱的婦女。其中合并其它疾病、年老體弱的婦女是發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的高危人群，對于已無性生活要求的患者來說，陰道封閉手術(shù)比相對復(fù)雜的盆底重建術(shù)是更合適的選擇。

接受陰道封閉術(shù)的患者平均年齡在65～80歲，90%合并有一種或多種內(nèi)科疾病，這對手術(shù)的安全性是個極大的挑戰(zhàn)。文獻報道，陰道封閉術(shù)的死亡率為1/400，主要由心腦血管意外、肺栓塞等造成，而并非手術(shù)本身造成。所以說術(shù)前重視內(nèi)科合并癥的治療、加強圍手術(shù)期管理、積極預(yù)防血栓、控制液體量、減少術(shù)中失血量、防止低血壓、加強抗生素的應(yīng)用等是降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施[1～4]。

參考文獻：

[1]魯永先.陰道封閉術(shù)的手術(shù)要點和經(jīng)驗體會[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2011； 20（7） ： 509-512）.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.374-381.

[3] 張慶霞，朱蘭，郎景和.中盆腔缺陷的手術(shù)治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：276-279.

[4] Geradin R.Memoire presente a la societe medicale de Metzen 18231.

編輯/許言