56例原發(fā)性良性二尖瓣脫垂臨床分析

摘要：二尖辮脫垂 （MVP）按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性按癥狀有無(wú)又可分為癥狀型和無(wú)癥狀型，近又提出解剖型和綜合征型MVP。本文研究56例原發(fā)性良性MVP，即綜合型MVP，探討其臨床特征。

關(guān)鍵詞：二尖瓣脫垂；心律失常

二尖瓣脫垂（MVP）是最常見的先天畸形之一，由于二尖瓣葉組織過多，或者腱索過長(zhǎng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)二尖瓣前葉或后葉部分或全部脫入左房。較早的傳統(tǒng)分類是根據(jù)MVP有無(wú)原發(fā)病來分的，由原發(fā)性疾病引起的稱為繼發(fā)性MVP，而無(wú)原因可查則稱為原發(fā)性MVP。后者有根據(jù)有無(wú)癥狀分為癥狀型MVP和無(wú)癥狀型MVP[1-3]。最近也有學(xué)者提出將MVP分為解剖型MVP（MVP一Anatomic）和綜合征型MVP（MVP一Syndrome），解剖型MVP并發(fā)癥直接由心臟瓣膜進(jìn)行性損傷所引起，而綜合征型其癥狀的產(chǎn)生是由神經(jīng)內(nèi)分泌或自主神經(jīng)功能失調(diào)所引起，瓣膜無(wú)明顯病變存在，頂后也好。而本文選取的56例患者為原發(fā)性良性MVP，按后一種分型符合綜合型MVP，通過回顧性分析，探討其臨床特征。

1資料與方法

1.1一般資料 2003年1月～2013年12月連續(xù)超聲心動(dòng)圖檢查5614例患者，超聲心動(dòng)圖確診二尖瓣脫垂118例，選取其中56例原發(fā)性輕度二尖瓣脫垂患者為分析對(duì)象。①56例患者均詳細(xì)記錄性別、年齡，計(jì)算出體重指數(shù)（BMI）。②詳細(xì)詢問病史，了解有無(wú)不適主訴（如胸悶、心悸、頭暈、胸痛等）。③仔細(xì)心臟查體，了解心率、心律及心臟雜音情況。④常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.2方法 行心臟超聲多普勒檢測(cè)，常規(guī)作胸骨旁左室長(zhǎng)軸、短軸，大動(dòng)脈短軸和心尖四腔等二維切面，以M型測(cè)量左房、左室內(nèi)徑，記錄M型二尖瓣運(yùn)動(dòng)曲線，以脈沖式多普勒檢查各部位血流速度及瓣膜返流，收縮期從二尖瓣游離緣射流到左房?jī)?nèi)呈藍(lán)色或多色鑲嵌的血流信號(hào)，定義為二尖瓣返流。返流的嚴(yán)重程度按 Abbasi分為III度，MVP診斷標(biāo)準(zhǔn)按Cohen標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度，輕度脫垂：二尖瓣葉移位至瓣環(huán)之上<5 mm，中度脫垂二間瓣葉移位瓣環(huán)之上≥5 mm，重度脫垂瓣葉移位同中度脫垂并伴瓣葉增厚。除二尖瓣葉移位，還可見瓣葉冗長(zhǎng)、折疊和松馳，以前葉尤為明顯并有收縮期瓣葉連接點(diǎn)后移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性二尖瓣脫垂，包括馬凡氏綜合征、房間隔缺損、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)和冠心病乳頭肌功能不全所致的MVP。②心功能II級(jí)及以上患者。③合并其他瓣膜脫垂的患者（如主動(dòng)脈瓣或三尖瓣脫垂等）。④中、重度MVP。⑤II、III度二尖瓣返流。⑥合并持續(xù)性或惡性心律失常，如心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，但不包括偶發(fā)房性及室性期前收縮。

2結(jié)果

56例被篩選出的原發(fā)性良性MVP，對(duì)這些患者從性別、年齡、BMI、有無(wú)合并心臟雜音、有無(wú)合并不適主訴、有無(wú)合并良性心律失常來分析，見表1。

以上56例患者中，其中男性為22例（39.3%），女性為34例（60.7%），年齡<40歲的有36例（64.3%），>40歲的有20例（35.7%），BMI<18.5有42例（75%），BMI≥18.5有14例（25%），聽診有心臟雜音的有12例（21.4%），無(wú)雜音的有44例（78.6%），主訴較多的有43例（76.8%），無(wú)特殊不適主訴的有13例（23.2%），合并有良性心律失常的占39例（69.6%），其中主要表現(xiàn)為偶發(fā)房性或室性期前收縮，無(wú)心律失常的有17例（30.4%）。

3討論

二尖瓣脫垂（MVP）是最常見的瓣膜病之一，其中原發(fā)性MVP多為良性，在解剖學(xué)上多表現(xiàn)為輕度脫垂，常合并輕度二尖瓣返流，故一般心臟雜音聽診不明顯，偶可聞及收縮中期喀喇音或收縮晚期雜音，但性質(zhì)及強(qiáng)度一般都很輕微。此類患者發(fā)病年齡多較輕，通常為<40歲的中青年女性。有研究報(bào)道，原發(fā)性MVP在老年人群發(fā)病低，可能和隨著年齡增長(zhǎng)，老年人左室腔徑逐漸增大，增大的左室腔\"糾正\"了心室與瓣膜的比例失調(diào)，因而減少或消除了脫垂，故老年人MVP發(fā)生率低于青年人，本研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)。此外本研究也發(fā)現(xiàn)原發(fā)性良性MVP多數(shù)體型瘦長(zhǎng)，BMI往往<18.5。我們推測(cè)此類患者體型瘦長(zhǎng)，肌肉發(fā)育欠佳，而腱索相對(duì)延長(zhǎng)，失去對(duì)二尖瓣的支持而發(fā)生二尖瓣脫垂。

輕度MVP患者通常有輕微不適癥狀，常表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶、胸痛、頭暈及頭痛，本研究約76.8%的患者有類似癥狀。此類患者發(fā)作胸悶心悸時(shí)，常規(guī)心臟查體及心電圖均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，偶有房性及室性期前收縮，但筆者認(rèn)為無(wú)法解釋上述不適癥狀。此外此類患者通常伴有頭暈頭痛，多次測(cè)血壓未見異常，行頭顱CT也未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，部分患者又常常伴有緊張易激動(dòng)、多汗、失眠等植物性功能紊亂癥狀，可能為兒茶酚胺調(diào)節(jié)異常，迷走神經(jīng)張力、腎上腺素能受體活性或壓力感受器反射敏感性等異常變化起一定作用有關(guān)[4]。MVP患者胸痛的部位局限于心前區(qū)某一部位，通常是心尖部針刺樣疼痛，可因胸部活動(dòng)而加重，且與勞動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，服硝酸甘油不能緩解，心電圖也無(wú)ST-T異常，與典型心絞痛的鑒別一般不困難。胸痛原因可能與乳頭肌緊張有。

MVP患者常伴有心律失常，最常見是室性期前收縮，其次室上性期前收縮，室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速較少見，緩慢心率失常甚為罕見。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道大致一致，我們的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)一例惡性心律失常。引起心律失常的原因目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為二尖瓣葉本身起到異位電激動(dòng)中心的作用，而成為室上性心律失常的原因。由于過長(zhǎng)的二尖瓣葉和腱索運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)刺激了心室肌，以及交感神經(jīng)活性增高和兒茶酚胺水平增高導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生。絕大多數(shù)良性MVP合并心律失?？刹槐刂委?。在有癥狀時(shí)，首選小劑量β-阻滯劑。β-阻滯劑不僅可減輕患者焦慮和因過多兒茶酚胺表現(xiàn)的作用，而且可以控制大多數(shù)室上性、室性心律紊亂。

總之，原發(fā)性良性MVP一般臨床癥狀較輕，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，絕大多數(shù)不需要臨床處理，但可密切觀察其臨床預(yù)后，其遠(yuǎn)期變化我們將做進(jìn)一步隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barlow， J.B，W.A. Pocock， The problem of nonejection systolic clicks and associated mitral systolic murmurs： emphasis on the billowing mitral leaflet syndrome[J].Am Heart J，1975，90（5）：636-655.

[2]Barlow， J.B，W.A. Pocock， Mitral valve prolapse， the specific billowing mitral leaflet syndrome， or an insignificant non-ejection systolic click[J].Am Heart J，1979，97（3）：277-285.

[3]Savage， D.D.， et al.， Mitral valve prolapse in the general population. 3. Dysrhythmias： the Framingham Study[J].Am Heart J， 1983，106（3）：582-586.

[4]張金枝.二尖瓣脫垂綜合征[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1991，（04）：7-8.

編輯/肖慧