埃索美拉唑四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌感染療效觀察

摘要：目的 探討埃索美拉唑腸溶片、阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）的療效和安全性。方法 298例H.pylori陽性患者隨機(jī)分成兩組：觀察組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，膠體果膠鉍220 mg，2次/d，療程10 d；對(duì)照組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，均2次/d，療程7 d。兩組消化性潰瘍病患者均繼用埃索美拉唑腸溶片20 mg，1次/d，共4 w。療程結(jié)束后4 w復(fù)查13C-尿素呼氣試驗(yàn)，消化性潰瘍患者復(fù)查胃鏡。觀察根除率、癥狀緩解率、潰瘍愈合率及不良反應(yīng)，比較分析兩組療效及安全性。結(jié)果 觀察組H.pylori根除率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為90.6%（135/149）、11.4%（17/149），對(duì)照組H.pylori根除率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為75.2%（112/149）、21.5%（32/149），觀察組H.pylori根除率高于對(duì)照組、不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為91.3%（136/149）、93.8%（60/64），對(duì)照組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為87.3%（130/149）、90.0%（54/60），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 埃索美拉唑腸溶片加阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)二周療法根除H.pylori的方案與三聯(lián)方案相比根除率高，不良反應(yīng)少，值得推廣。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；埃索美拉唑腸溶片；阿莫西林；克拉霉素分散片；膠體果膠鉍；甲硝唑

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori H.pylori）感染不僅與已經(jīng)被確認(rèn)的上胃腸道疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）等疾病的發(fā)生和發(fā)展中起密切相關(guān)，而且還涉及到胃腸道外多系統(tǒng)多學(xué)科疾病[1]。因而根除H.pylori對(duì)防治這些疾病具有重要價(jià)值。H.pylori感染的治療一直是胃腸病醫(yī)師最關(guān)注和最熱門的研究課題 。我們?cè)?012年1～12月應(yīng)用埃索美拉唑加阿莫西林、克拉霉素、膠體果膠鉍四聯(lián)2 w療法根除H.pylori，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～76歲；②）電子胃鏡和病理檢查確診為消化性潰瘍或慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛；③胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)陽性或13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性；④既往未接受過抗H.pylori根除治療；⑤治療前2 w內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑或抗生素治療；⑥治療前4 w內(nèi)未使用過非甾體類抗炎藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃部手術(shù)史者；②有重要臟器如心、肺、肝、腎功能不全者；③有對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏史者；④酗酒或?yàn)E用藥物者；⑤處于懷孕及哺乳期的婦女。所有病例均知情同意參與此項(xiàng)研究[2]。

1.2分組 符合條件的入選患者共298例，隨機(jī)分成兩組：觀察組149例，男87例，女62例，年齡17～76歲，平均（52.4±7.5）歲，其中：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍41例；對(duì)照組149例，男88例，女61例，年齡16～75歲，平均（53.0±6.8）歲，其中：胃潰瘍20例，十二指腸潰瘍36例。兩組在年齡、性別、病程、潰瘍面積，癥狀輕重等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3方法 觀察組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，膠體果膠鉍220 mg，2次/d，療程10 d；對(duì)照組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，2次/d，療程7 d。兩組消化性潰瘍病患者均繼用埃索美拉唑腸溶片20 mg，1次/d，2 w。療程結(jié)束后4 w復(fù)查13C-UBT，消化性潰瘍患者復(fù)查胃鏡。觀察統(tǒng)計(jì)治療前、過程中及治療結(jié)束后復(fù)查時(shí)的腹痛等癥狀變化及各種不良反應(yīng)；觀察根除率、潰瘍愈合、癥狀緩解率及不良反應(yīng)，比較分析兩組的療效及安全性。

1.3.1療效評(píng)定

1.3.1 H.pylori的檢測(cè)及根除 停藥4 w后檢測(cè)13C-尿素呼氣試驗(yàn)，13C-UBT值≤4者為H.pylori根除。

1.3.2潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)治愈 潰瘍面消失，形成瘢痕；好轉(zhuǎn)：潰瘍面縮小≥50%；未愈：潰瘍面縮小<50%。

1.3.3癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、過程中及治療后記錄患者的腹痛癥狀的程度及轉(zhuǎn)變情況。癥狀程度分為0級(jí)：無腹痛；Ⅰ級(jí)：有輕微腹痛，不影響工作或不需要藥物治療；Ⅱ級(jí)：明顯疼痛，已經(jīng)正常工作或需要藥物止痛；Ⅲ級(jí)：疼痛嚴(yán)重，不能從事正常活動(dòng)，藥物不能緩解。 治療后胃腸道癥狀0-Ⅰ級(jí)者為有效， 程度減輕1級(jí)以上即為癥狀顯效。完全無變化為無效。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況及采取的措施。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 H.pylori根除率 觀察組H.pylori根除率90.6%（135/149），對(duì)照組H.pylori根除率75.2%（112/149），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2癥狀緩解率和潰瘍愈合率 觀察組：癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為91.3%（136/149）、93.8%（60/64），總有效率為93.6%；對(duì)照組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為87.3%（130/149）、90.0%（54/60），總有效率為89.3%。兩組癥狀緩解率和潰瘍愈合率、總有效率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組：出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，食欲減退等17例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.9%（17/143）；對(duì)照組：出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，食欲減退，頭暈，輕度皮疹，口內(nèi)金屬味29例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.3%（29/143）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述患者癥狀輕微，無需停藥，治療完畢癥狀消失。

3討論

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）時(shí)定植于胃黏膜上皮的一種微需氧革蘭陰性菌。1982年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren首先從人胃黏膜中分離培養(yǎng)出幽門螺桿菌，并證明其與胃，十二指腸疾病，尤其是和消化性潰瘍的發(fā)病相關(guān)。此后20多年，全世界大量的研究結(jié)果進(jìn)一步證明了幽門螺桿菌對(duì)慢性胃炎和消化性潰瘍的致病性，而且H.pylori與胃腺癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）的發(fā)病也密切相關(guān)。

幽門螺桿菌感染世界上幾乎超過1/2人口，流行病學(xué)調(diào)查表明，中國自然人群幽門螺桿菌的感染率約54.76%，血清學(xué)陽性范圍：40%～90%，平均為59%，現(xiàn)癥感染率范圍為42%～64%，平均為 55%[3]。但是感染后的結(jié)局與其他細(xì)菌感染大相徑庭，僅有少數(shù)發(fā)展為消化性潰瘍，極少數(shù)發(fā)展為胃腺癌或者M(jìn)ALT淋巴瘤。因?yàn)橛糜诟鼿.pylori治療的藥物的不良反應(yīng)，濫用抗生素可能引起細(xì)菌耐藥以及經(jīng)濟(jì)-效益比率，根除幽門螺桿菌應(yīng)首先要確定適應(yīng)癥。近20年來國內(nèi)外都不斷根據(jù)最新的研究成果更新共識(shí)意見。

由于大多數(shù)抗生素在胃內(nèi)低PH值環(huán)境中活性減低和不能穿透黏液層直接殺滅細(xì)菌，因此幽門螺桿菌不易根除。迄今為止尚無單一藥物能夠有效根除幽門螺桿菌。一個(gè)理想的治療方案應(yīng)該滿足以下條件：①根除率≥90%，②病變愈合迅速，癥狀消失快，③患者依從性好，④不產(chǎn)生耐藥性，⑤療程短，治療簡(jiǎn)單，⑥價(jià)格便宜，藥品易得到。目前國內(nèi)外任何1個(gè)治療方案都很難達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床上即使選用最有效的的治療方案也會(huì)有10%～20%的失敗率[4]。幽門螺桿菌根除失敗原因很多，包括細(xì)菌耐藥性，不同基因型菌株的混合感染，不同菌株的毒力因子不同；患者的年齡、性別、基因型、免疫狀態(tài)以及對(duì)治療的依從性；不規(guī)范治療或者沒有嚴(yán)格按照根除適應(yīng)癥進(jìn)行治療。其中細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致根除失敗最重要的原因。流行病學(xué)調(diào)查表明，推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60%～70%，克拉霉素達(dá)到20%～38%，左氧氟沙星達(dá)到30%～38%，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、吠喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%～5%）[5]。因此，選用正確的治療方案、提高H.pylori首次根除率需引起充分重視。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在H.pylori根除方案中的主要作用是干擾H.pylori的生存環(huán)境、通過多種途徑增加其他聯(lián)合使用藥物的活性，具體包括①減少抗生素類藥物在胃酸中的降解；②減慢胃排空、減少胃液量，增加藥物濃度；③促進(jìn)抗生素類藥物向黏液層的轉(zhuǎn)移。在制定H.pylori根除方案時(shí)，除使用高效抗生素外，選擇具有強(qiáng)效抑酸作用的PPI將有利于提高H.pylori根除率，并且能夠在后續(xù)的持續(xù)治療中提高消化性潰瘍的愈合率。

強(qiáng)效抑酸--以埃索美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的H.pylori根除方案具有臨床優(yōu)勢(shì)， 服藥后胃內(nèi)pH>4的時(shí)間是衡量PPI抑酸效果的重要指標(biāo)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用埃索美拉唑40 mg進(jìn)行治療的患者胃內(nèi)pH>4時(shí)間較其他PPI均顯著延長[6]。

一項(xiàng)入選35項(xiàng)隨機(jī)臨床研究、5998例患者的薈萃分析旨在比較不同PPI對(duì)H.pylori根除率的影響，其中埃索美拉唑與其他PPI比較的隨機(jī)對(duì)照臨床研究共12項(xiàng)。研究結(jié)果顯示，以埃索美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的Hp根除方案顯著優(yōu)于以其他PPI為基礎(chǔ)的治療方案[7]。

鉍劑是局部作用于胃黏膜、難以被人體吸收的藥物。鉍劑的抗菌作用主要是通過降低黏蛋白黏度、結(jié)合H.pylori產(chǎn)生的毒素來阻止細(xì)菌定植并黏附至胃黏膜上皮而實(shí)現(xiàn)的。此外，鉍劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用后能降低H.pylori對(duì)抗生素的耐藥性，抑制H.pylori的生長，從而提高根除療效。

本研究選用埃索美拉唑腸溶片聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)方案，觀察組H.pylori根除率90.6%，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.9%；對(duì)照組H.pylori根除率75.2%，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.3%，具有根除率高、不良反應(yīng)少、依從性好等特點(diǎn)，符合中國2012 年4 月26日在江西井岡山提出《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》中推薦的方案，值得臨床推廣。

為避免根除治療失敗，應(yīng)該嚴(yán)格掌握幽門螺桿菌根除的適應(yīng)癥，選用正規(guī)、有效的治療方案，聯(lián)合用藥，避免單一抗生素，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)幽門螺桿菌治療知識(shí)的普及及更新，告知患者治療的重要性，選擇副作用小的藥物，降低治療費(fèi)用，均有利于提高患者的依從性。

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