腦室—腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

摘要：目的 探討腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理方法。方法 對(duì)25例外傷性腦積水患者行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病房護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。結(jié)果 25例術(shù)后患者中，發(fā)生并發(fā)癥5例，切口感染1例，嘔吐1例，分流管堵塞3例。術(shù)后并發(fā)癥包括：皮下積液、 切口感染、皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露、腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞、顱內(nèi)出血、癲癇等。對(duì)并發(fā)癥患者經(jīng)臨床處理，嚴(yán)密觀(guān)察病情，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，所有患者均平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期。平均隨訪(fǎng)6個(gè)月，臨床癥狀均得到不同程度改善，療效滿(mǎn)意。結(jié)論 腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)后采用嚴(yán)密觀(guān)察病情并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，可以減少并發(fā)癥，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：腦室-腹腔分流術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

外傷性腦積水是腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為11%～40%，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[1]。大量臨床資料表明：顱腦外傷早期（1～3個(gè)月）符合手術(shù)條件的患者，行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)早期同期治療優(yōu)于分期治療。因?yàn)橥谥委熆梢詼p少手術(shù)及麻醉次數(shù)增多所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及損傷，從而縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。但術(shù)后仍可發(fā)生皮下積液、切口感染、皮瓣壞死、惡心、嘔吐、腹膜炎、腹水、鈦網(wǎng)外露、腦脊液分流不當(dāng)、分流管堵塞、顱內(nèi)出血、癲癇等并發(fā)癥，因此術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理至關(guān)重要[2]。2012年至今，我腦科醫(yī)院神經(jīng)外五科對(duì)25例顱骨缺損合并腦積水患者行腦室-腹腔分流加顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后效果良好，術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理體會(huì)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男，15例，女10例；年齡24～72歲，平均年齡52歲；車(chē)禍傷20例，擊打傷3例，高處墜落2例，均為去骨瓣減壓術(shù)后1～3個(gè)月。術(shù)前均行CT、MRI檢查正是為外傷性腦積水。

1.2方法 全身麻醉，先行腦室-腹腔分流術(shù)，選取骨窗對(duì)側(cè)的側(cè)腦室額角作腦室穿刺，將美敦力腦室腹腔分流裝置，將分流管的腦室端置入側(cè)腦室的額角，分流泵置于耳后，在腹腔鏡輔助下腹腔端經(jīng)胸、腹皮下隧道引至上腹正中劍突下切口入腹腔，腹腔端置入盆腔約30cm。引出腦脊液后，等待顱內(nèi)壓下降，使膨出部分腦組織回縮到和骨窗緣相平后，再進(jìn)行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置皮瓣下負(fù)壓引流器，2～3d后拔除。

1.3治療效果 根據(jù)格拉斯哥（Glas-gow）昏迷評(píng)分法，本組25例患者出現(xiàn)切口感染1例，嘔吐1例，分流管堵塞3例。其余患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到有效恢復(fù)。

2術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.1皮下積液 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因：①血性滲出和炎性滲出，因創(chuàng)面大或止血不徹底而滲血，是產(chǎn)生積液的因素。②硬腦膜破損，由于手術(shù)損傷硬腦膜，又未能很好的修補(bǔ)，術(shù)后腦脊液漏至皮下所致。預(yù)防：術(shù)中仔細(xì)分離，避免切破硬腦膜。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)淡血性引流液，多給予腰穿放腦脊液。護(hù)理：囑患者勿抓摸頭部，保持敷料干燥、清潔，防止感染，發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)、滲出及時(shí)更換，并注意無(wú)菌操作。觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫及頭皮波動(dòng)感，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2切口感染、皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露 切口感染為較難治的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因：①局部皮緣或皮瓣壞死。②骨窗大于切口邊緣，鈦網(wǎng)邊緣不整或上翹，由于切口位于鈦網(wǎng)上，容易壓迫頭皮后引起皮沿缺血傷口不愈而外漏。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)鈦網(wǎng)成異物，固抗感染治療很難奏效，短時(shí)間內(nèi)不能控制者，需手術(shù)將鈦網(wǎng)取出后再行抗感染治療，后遵醫(yī)囑使用抗生素觀(guān)察體溫及傷口局部情況，及時(shí)更換敷料。如局部無(wú)明顯感染時(shí)可將外露材料切除，用抗生素沖洗術(shù)野后縫合頭皮。切口感染拆線(xiàn)1個(gè)月后方能洗頭，勿抓破修補(bǔ)部位皮膚，防止感染。本組有1例患者出現(xiàn)切口感染、鈦網(wǎng)外露，將鈦網(wǎng)取出再行抗感染治療，給予及時(shí)更換傷口敷料，給予生肌膏外用，感染得以控制，感染控制后重置鈦網(wǎng)。

2.3腹膜炎、腹水及消化道癥狀 如患者腦脊液中白細(xì)胞、蛋白含量增高，腹腔端分流管周?chē)赡艹霈F(xiàn)炎性水腫，若被大網(wǎng)膜包裹會(huì)出現(xiàn)腹膜炎、腹水等癥狀。另外有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷（如：腸穿孔、膈肌穿孔、陰道穿孔等）的報(bào)道，其臨床表現(xiàn)為腹膜刺激征。上述情況要求術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察腹部情況，了解引流管在腹腔的位置，必要時(shí)可行腹腔探查術(shù)（或腦室腹腔分流術(shù)后腹腔端修管術(shù)）。消化道癥狀主要為腦脊液對(duì)腹膜刺激所致。臨床表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，多發(fā)生于術(shù)后1～3d，約1w左右上述癥狀可消失[3]。應(yīng)囑患者待肛門(mén)排氣后再進(jìn)食，并鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，這樣可減輕消化道癥狀，避免嚴(yán)重腸道并發(fā)癥的發(fā)生。飲食上需要給予富含高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，少食多餐，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以適應(yīng)體力消耗并促進(jìn)傷口愈合。本組有1例患者嘔吐，分別給予胃復(fù)安針10mg肌肉注射，嗎丁啉1片+枯草桿菌腸溶膠囊2粒，3次/d鼻飼，患者癥狀緩解。

2.4腦脊液分流不當(dāng)及分流管阻塞 腦脊液分流不當(dāng)，包括分流過(guò)度、分流不足。分流過(guò)量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。以往臨床使用低壓分流管常引起過(guò)度分流、裂隙綜合征[4]，現(xiàn)在我院采用美敦力可調(diào)壓式分流管可顯著減少分流過(guò)度或不足及分流管阻塞等并發(fā)癥，能為不同類(lèi)型腦積水患者個(gè)體化確定顱內(nèi)壓，獲得最佳分流效果。徐倫山[5]等認(rèn)為早期、同期行腦室-腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)術(shù)能去除大氣壓對(duì)腦脊液的流體動(dòng)力學(xué)的影響，尤其站立位時(shí)，可減少術(shù)后分流過(guò)度的發(fā)生[6]，從而減少硬膜下血腫的發(fā)生，也可早期消除顱骨缺損對(duì)神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的影響。同期手術(shù)對(duì)護(hù)理提出更高要求。護(hù)理：術(shù)后應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)觀(guān)察患者有無(wú)頭痛加重、腦積水癥狀有無(wú)改善。當(dāng)患者出現(xiàn)低顱壓頭痛（站立活動(dòng)時(shí)加劇，平臥時(shí)緩解），頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，則提示分離過(guò)度，應(yīng)上調(diào)分流管壓力，相反則下調(diào)分流管壓力。本組未出現(xiàn)腦脊液分流不當(dāng)。分流管阻塞護(hù)理：分流管阻塞是分流術(shù)失敗最常見(jiàn)原因。大多臨床資料認(rèn)為血凝塊、腦組織碎塊、腦脊液蛋白含量高及腹腔管被大網(wǎng)膜包裹是引發(fā)阻塞的原因。術(shù)后應(yīng)囑患者家屬抬高床頭15～30°，利于頭部靜脈回流。保護(hù)傷口及引流管區(qū)，翻身時(shí)不可用力過(guò)猛，以免扭曲拉斷分流管，分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域避免擠壓撞擊，提高自我保護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人衛(wèi)生。加強(qiáng)觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有，應(yīng)按壓分流泵，按壓時(shí)如有阻力提示分流管腹腔端可能堵塞，而解除按壓不能恢復(fù)，提示分流管腦室端可能堵塞[7]，如出現(xiàn)按壓不能或回復(fù)不能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。本組有3例發(fā)生分流管堵塞，立即通知醫(yī)生，輕度堵塞，反復(fù)按壓后可使之通暢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，重者重新手術(shù)，實(shí)施腹分管再通術(shù)。

2.5顱內(nèi)出血 分流術(shù)后出血一般發(fā)生術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，出血部位可位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬膜下。原因：①可能與手術(shù)時(shí)穿刺次數(shù)過(guò)多、方向偏離損傷脈絡(luò)叢或腦血管壁所致。措施：手術(shù)前定位準(zhǔn)確，穿刺時(shí)盡量一次穿刺成功，硬膜切口盡量小。②對(duì)于腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大致腦組織厚度小于10cm者，如果分流術(shù)后腦室壓力降低過(guò)快，可能使腦皮層塌陷撕裂橋靜脈，導(dǎo)致硬膜下血腫或積液。措施：應(yīng)將患者初始開(kāi)放壓設(shè)定于較高水平，術(shù)后根據(jù)患者癥狀逐步將開(kāi)放壓調(diào)低，即可減少硬膜下水腫的發(fā)生率。避免劇烈活動(dòng)頭部及突然抬高體位。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，并定期復(fù)查頭顱CT。備好搶救藥品、物品，發(fā)生病情變化立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組未發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.6癲癇發(fā)作 常見(jiàn)原因：①術(shù)中游離皮瓣時(shí)牽拉過(guò)重，使大腦皮層受刺激；②術(shù)中電刀游離皮瓣和硬腦膜時(shí)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，灼傷大腦皮層或切硬腦膜時(shí)損傷皮層；③骨窗較飽滿(mǎn)，修補(bǔ)時(shí)鈦網(wǎng)對(duì)腦組織起壓迫作用，引起大腦皮層異常放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作。預(yù)防方法：術(shù)中操作輕柔仔細(xì)，電刀游離皮瓣的同時(shí)可滴水降溫，對(duì)骨窗壓力高者應(yīng)盡量降低顱內(nèi)壓后再行修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中常規(guī)給予抗癲癇治療。術(shù)后常規(guī)給予吸氧及床邊配備吸痰裝置，以防窒息發(fā)生，確保呼吸道通暢。癲癇患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或更改劑量，不能單獨(dú)外出、登高、游泳，防止意外。

3出院指導(dǎo)

3.1心理疏導(dǎo) 鼓勵(lì)患者保持愉悅的心情，培養(yǎng)積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，多聽(tīng)音樂(lè)，以健康心態(tài)面對(duì)社會(huì)。出院前告之患者注意日常生活中的自我保護(hù)意識(shí)，保護(hù)傷口及避免分流管區(qū)受壓，6個(gè)月內(nèi)不能做過(guò)重的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，立即來(lái)院就診。分流管所經(jīng)區(qū)域的皮膚感染要進(jìn)行及時(shí)處理，防止感染等；對(duì)于無(wú)法處理的情況及時(shí)來(lái)院治療。

3.2 拆線(xiàn)后3w內(nèi)不能洗頭，避免抓破修補(bǔ)部位皮膚，以免發(fā)生感染。避免摩擦和日曬修補(bǔ)部位，外出時(shí)戴遮陽(yáng)帽，并避免在高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間工作。避免用腦過(guò)度，保證睡眠、生活規(guī)律、飲食、營(yíng)養(yǎng)全面。

3.3定期復(fù)查 出院后6個(gè)月內(nèi)每月隨診1次，6個(gè)月后可2～3個(gè)月復(fù)診1次，1年后可每年復(fù)診2～3次。告知如果傷口出現(xiàn)感染、紅、腫、熱、痛，要及時(shí)返回醫(yī)院就診。

3.4合并癲癇的患者做好用藥指導(dǎo)及必要的急救方法，合并肢體功能障礙的患者教會(huì)功能訓(xùn)練方法。

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