超聲診斷胎盤(pán)植入和胎盤(pán)粘連漏診誤診分析

摘要：目的 探討超聲在診斷胎盤(pán)植入和胎盤(pán)粘連時(shí)造成漏診誤診的原因，為以后提高超聲診斷率提供幫助。方法 通過(guò)回顧性分析我院2008～2013年間產(chǎn)科胎兒超聲檢查結(jié)果及產(chǎn)后婦科超聲結(jié)果25例。結(jié)果 5例為胎盤(pán)部分植入漏診，1例為胎盤(pán)植入誤診為胎盤(pán)早剝，12例胎盤(pán)粘連漏診，3例胎盤(pán)粘連誤診為胎盤(pán)植入，4例無(wú)胎盤(pán)植入患者誤診為植入。結(jié)論 超聲在診斷胎盤(pán)粘連和胎盤(pán)植入時(shí)，充分了解患者病史，靈活掌握二者的影像學(xué)特征，做到全面掃查宮腔及胎盤(pán)附著處，降低漏診誤診率。

關(guān)鍵詞：胎盤(pán)植入；胎盤(pán)粘連；漏診誤診

胎盤(pán)植入本來(lái)是一個(gè)發(fā)病率很低的胎盤(pán)疾病，據(jù)報(bào)道約為0.1%～0.9%[1]，隨著國(guó)家政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)婦女再次生育人數(shù)日益增加，胎盤(pán)植入（胎盤(pán)粘連）發(fā)生率明顯上升，由于子宮前壁下段疤痕形成，常常前壁胎盤(pán)又覆蓋疤痕處，這種情況極易造成胎盤(pán)植入（胎盤(pán)粘連），另外以前有多次人流、宮腔鏡等宮腔操作史的患者，一般發(fā)生胎盤(pán)粘連的情況較胎盤(pán)植入為多。

1資料與方法

1.1一般資料 我院超聲科2008～2013年間診斷為胎盤(pán)植入和胎盤(pán)粘連的25例病人，其中包括10例產(chǎn)前超聲檢查，及15例產(chǎn)后超聲。其中18例均為經(jīng)產(chǎn)婦（其內(nèi)15例有剖宮產(chǎn)史），3例為初產(chǎn)婦，平均年齡（30±2.5）歲，25例均有一次或多次人工流產(chǎn)史。

1.2方法 全部采用彩色超聲診斷儀，由本院在婦產(chǎn)科超聲方面有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生操作，胎兒超聲囑孕婦平臥，產(chǎn)前超聲全方位掃查胎兒及附屬物，有剖宮產(chǎn)病史或合并前置胎盤(pán)囑病人適度充盈膀胱檢查，前置胎盤(pán)孕婦可在排尿后行經(jīng)陰道超聲觀察宮頸內(nèi)口處胎盤(pán)情況，產(chǎn)后超聲主要行經(jīng)陰道超聲。

2結(jié)果

產(chǎn)前超聲診斷胎盤(pán)植入25例患者中，5例為部分性胎盤(pán)植入，產(chǎn)前超聲未診斷，5例均為經(jīng)產(chǎn)婦，且有剖宮產(chǎn)史，其中3例于超聲檢查后行核磁共震檢查診斷為胎盤(pán)植入，其余2例在剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)部分與子宮分界不清，5例均于產(chǎn)后病理證實(shí)為胎盤(pán)植入，1例為胎盤(pán)植入誤診為胎盤(pán)早剝，行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后來(lái)我院行介入術(shù)，其病理證實(shí)為胎盤(pán)植入，12例胎盤(pán)粘連產(chǎn)前超聲漏診，其中9例為自然生產(chǎn)時(shí)，胎盤(pán)娩出不完整，需經(jīng)人工剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)剝離后可見(jiàn)散在粗糙面，經(jīng)病理證實(shí)為胎盤(pán)粘連，3例為產(chǎn)后胎盤(pán)殘留，經(jīng)多次清宮后超聲仍可見(jiàn)宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)，后經(jīng)宮腔鏡診斷為胎盤(pán)殘留并胎盤(pán)粘連，3例胎盤(pán)粘連誤診為胎盤(pán)植入，2例產(chǎn)前超聲診斷為胎盤(pán)植入，剖宮產(chǎn)時(shí)未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，2例產(chǎn)前胎盤(pán)內(nèi)大量血竇超聲考慮胎盤(pán)植入，后經(jīng)臨床證實(shí)無(wú)胎盤(pán)植入，但患者在剖宮產(chǎn)過(guò)程中出血量較多。見(jiàn)圖1，圖2。

3討論

粘連性胎盤(pán)是指胎盤(pán)絨毛附著于子宮肌層但沒(méi)有侵入子宮肌層，植入性胎盤(pán)是指胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層[2]。胎盤(pán)植入和胎盤(pán)粘連均為胎盤(pán)異常。通常胎盤(pán)植入被分為三種類(lèi)型，粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)及穿透性胎盤(pán)[3]，所以胎盤(pán)粘連也可看做胎盤(pán)植入最輕的一種類(lèi)型。

胎盤(pán)植入在產(chǎn)前超聲聲像圖表現(xiàn)為胎盤(pán)增厚，面積增大，胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)稱之為胎盤(pán)漩渦的多個(gè)不規(guī)則液暗區(qū)[4]，胎盤(pán)后方局部肌層變薄甚至消失，胎盤(pán)內(nèi)及其周?chē)]血流豐富，在子宮肌層可探及胎盤(pán)的滋養(yǎng)細(xì)胞層的低阻力血流信號(hào)，通常RI<0.6[5]，穿透性胎盤(pán)甚至可見(jiàn)膀胱的漿膜層強(qiáng)回聲帶消失，可見(jiàn)突出的結(jié)節(jié)狀增厚的膀胱壁包塊。而胎盤(pán)粘連于產(chǎn)前超聲僅表現(xiàn)為胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)內(nèi)血竇可見(jiàn)或也可無(wú)明顯表現(xiàn)。胎盤(pán)植入產(chǎn)后超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊，與子宮肌層分界不清，子宮肌層變薄甚至消失，可在子宮肌層內(nèi)探及滋養(yǎng)層血流信號(hào)。

胎盤(pán)粘連和胎盤(pán)植入又往往分為部分性和完全性，以病變胎盤(pán)和子宮壁的接觸面積區(qū)分。穿透性胎盤(pán)往往不易漏診，且它的發(fā)生率很低。胎盤(pán)粘連和部分性胎盤(pán)植入最易漏診誤診。

胎盤(pán)植入易漏診原因首先作為超聲醫(yī)生對(duì)疾病做出診斷時(shí)要充分了解患者病史，這為我們的診斷會(huì)提供很大的幫助，因據(jù)多次報(bào)道剖宮產(chǎn)與胎盤(pán)植入的發(fā)生有密切關(guān)系，所以當(dāng)知曉患者為有剖宮產(chǎn)史且胎盤(pán)位置覆蓋原剖宮產(chǎn)切口時(shí)要引起特別注意，否則易漏診，前置胎盤(pán)特別是中央性前置胎盤(pán)往往合并胎盤(pán)植入較常見(jiàn)，反之也不是所有的胎盤(pán)剖宮產(chǎn)切口處均會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)植入，因這時(shí)子宮前壁疤痕行成，當(dāng)子宮肌層變的菲薄時(shí)，子宮后間隙及血流情況往往難以辨別，此時(shí)易將沒(méi)有胎盤(pán)植入的患者誤診為胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入時(shí)胎盤(pán)面積大，胎盤(pán)厚，這時(shí)易與胎盤(pán)早剝相混淆，而增厚的胎盤(pán)有較多血竇時(shí)也易誤診為胎盤(pán)植入，此時(shí)需仔細(xì)觀察胎盤(pán)后方聲像以免誤診。部分性胎盤(pán)植入遇病變范圍較小時(shí)，難免漏診。產(chǎn)后超聲因有部分轉(zhuǎn)診患者病史不清，宮內(nèi)高回聲團(tuán)僅僅以為是胎盤(pán)殘留，而未觀察子宮肌層情況，容易造成漏診。完全性胎盤(pán)粘連因和子宮壁接觸面積較廣，且多與子宮壁連接緊密，結(jié)合患者病史可做出診斷，而部分性胎盤(pán)粘連有時(shí)為少部分胎盤(pán)與宮壁粘連容易漏診，往往由臨床醫(yī)生在胎兒分娩后，因胎盤(pán)娩出不完整或者為胎盤(pán)娩出不順利，需人工剝離胎盤(pán)才發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)為胎盤(pán)粘連[6]。因此超聲診斷胎盤(pán)植入時(shí)深層植入的診斷率較高，而診斷胎盤(pán)淺層植入即胎盤(pán)粘連診斷率較低，容易漏診，但對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)胎盤(pán)粘連并不一定比胎盤(pán)植入預(yù)后好，如果是部分性胎盤(pán)粘連，產(chǎn)后胎盤(pán)滯留，影響子宮收縮，剝離后的胎盤(pán)血竇開(kāi)放引起出血，是產(chǎn)后大出血的原因之一[7]。因此超聲聲像改變并不與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確診斷疾病是我們超聲工作的重點(diǎn)，也為臨床醫(yī)生提供有利的幫助[8]。

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編輯/許言