關(guān)于我縣農(nóng)村合作醫(yī)療改革調(diào)研

摘要：為了解我縣農(nóng)村合醫(yī)體制改革之后的成效和存在的問題，我深入到基層次的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療資源進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距很大，通過尋找制約當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的因素，對(duì)解決我縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均問題提出了相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療；衛(wèi)生資源；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保障

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是我縣工作的重點(diǎn)。我們想通過抽樣調(diào)查和訪談的方法，了解各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源的情況，包括其房屋質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生人及醫(yī)療設(shè)備的配備、新農(nóng)合制度的實(shí)施情況等。希望通過調(diào)查分析，了解各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療組織的基本情況，探究是否存在亟須解決的問題，反應(yīng)農(nóng)民最迫切的醫(yī)療愿望。論證其所作出的有效舉措，在全縣是否具有普適性，可推廣性。通過對(duì)農(nóng)民意見的收集，農(nóng)民需求的了解，提出自己的解決方案，希望通過我們的努力，促進(jìn)全縣療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

有鑒于此，我們對(duì)全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了此次社會(huì)調(diào)查。

1資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)各鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和現(xiàn)實(shí)中的操作性等情況，本次調(diào)查以甲馬池鎮(zhèn)，楊洞鄉(xiāng)當(dāng)?shù)鼐幼∪耍òó?dāng)?shù)剞r(nóng)民和外來務(wù)工者），當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中心、農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站為總體，采用隨機(jī)抽樣方法選取調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查涵蓋的被調(diào)查對(duì)象具體的個(gè)人情況如下。①被調(diào)查者年齡。18～30歲的占30.0%，31～45歲的占40.0%，46～60歲的占20%，60歲以上的10%。②被調(diào)查者家庭年收入。1萬元以下的占25%，1萬元～2萬元的占35%，2萬元～3萬元的占30%，3萬元～5萬元以上的占10%，

1.2方法 對(duì)抽樣的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)鼐幼∪嗣襁M(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生人力總量、配置情況、人員構(gòu)成以及當(dāng)?shù)鼐幼∪嗣竦木歪t(yī)選擇、藥品價(jià)格、新農(nóng)合的參保情況等。本次調(diào)查采取問卷法和訪談法收集資料。問卷由16個(gè)問題構(gòu)成，詢問農(nóng)民對(duì)于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合的基本看法。問卷的發(fā)放、調(diào)查、回收均縣衛(wèi)生局組成員實(shí)施和完成。訪談主要深入基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)護(hù)人員和病人交流，反映他們的要求和對(duì)新醫(yī)改的看法。本次調(diào)查問卷總數(shù)為300份，回收問卷為300份，回收率100%；

1.3分析方法 利用頻數(shù)分析、交叉分析，圖表操作等手段進(jìn)行了數(shù)據(jù)處理和分析。

1.4調(diào)查結(jié)果保證 考慮到科學(xué)性和可行性，并結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源設(shè)置的實(shí)際情況以及我們的人力、財(cái)力、時(shí)間等問題，在問卷發(fā)放、填寫、回收以及數(shù)據(jù)輸入和處理環(huán)節(jié)中，也遵循了科學(xué)、效率的原則。

2調(diào)查結(jié)果與分析

2.1看病貴 當(dāng)前的醫(yī)藥價(jià)格過高，存在著投入不足、以藥養(yǎng)醫(yī)、流通不暢、這是看小病大病老百姓對(duì)于藥品價(jià)格的一些反應(yīng)?？梢钥吹?，無論小病還是大病都認(rèn)為醫(yī)藥價(jià)格高的占多數(shù)、尤其是大病。這里涉及到一個(gè)概念：醫(yī)藥價(jià)格，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格。前面所說的都是藥品價(jià)格，而生大病的時(shí)候，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就顯得異常重要，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、儀器損耗等加在一起，就是一筆很龐大的數(shù)字。大病藥品需要一段時(shí)間服用，所以百姓普遍對(duì)大病的藥品價(jià)格抱怨更大，但這并不是說小病百姓基本滿意，藥品價(jià)格過高是百姓很大的一個(gè)反應(yīng)。

我縣是少數(shù)民族貧困縣，在這一方面有集中的體現(xiàn)，將近80%的農(nóng)民認(rèn)為藥價(jià)高，這代表大多數(shù)低收入農(nóng)民的想法。有55.5%的人在使用藥品中經(jīng)濟(jì)所占比重最大的是一般的非處方類藥品，所以在希望藥品降價(jià)問題中，非處方類藥占據(jù)了44.5%。

2.2看病難 自2005年以來，看病難、看病貴成為醫(yī)療改革的最首先需要面對(duì)的困難，但經(jīng)過政府近6年的醫(yī)療改革不斷改進(jìn)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民生活的不斷改善，我縣在看病難這一方面的問題逐漸開始細(xì)化，其中主要表現(xiàn)在：總需求發(fā)生變化、總體結(jié)構(gòu)投入失衡、績效比不高。

2.2.1總需求變化 關(guān)于總需求的變化主要表現(xiàn)在：新農(nóng)合愿意加大參保率上升，總需求上漲；個(gè)人需求層次上漲，主要藥品支出從常規(guī)藥品的開始向保健品轉(zhuǎn)換，農(nóng)民開始更加注重預(yù)防工作。從甲馬池鎮(zhèn)的實(shí)地訪談結(jié)果來看，人們更加關(guān)心的不是非處方藥物和處方類藥物的價(jià)格左右圖的對(duì)照，加上農(nóng)民在處方類藥物上存在著信息的不對(duì)稱和被動(dòng)選擇，居民的醫(yī)療需求對(duì)于保健方面的占75%左右。當(dāng)前醫(yī)療改革尚處于推進(jìn)階段，不能完全滿足不斷增長的總量需求和層次提升需求。

2.2.2總體投入結(jié)構(gòu)失衡：關(guān)于總體結(jié)構(gòu)失衡這方面，主要表現(xiàn)在供給體系碎片化，體制不銜接；城鄉(xiāng)分配不均衡。體系碎片化是指當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療體制改革各地區(qū)在實(shí)施的過程中因體制和標(biāo)準(zhǔn)不同而出現(xiàn)的銜接不通暢，各地之間各自為政，呈現(xiàn)孤島式、碎片化趨勢。本小組的實(shí)地訪談了解到，目前的體制不銜接主要體現(xiàn)在流動(dòng)人口和城鄉(xiāng)報(bào)銷的口徑不一。其中流動(dòng)人口，農(nóng)民工的報(bào)銷在體制銜接上還存在很大的缺口，無法享受到更加優(yōu)惠的福利，醫(yī)療公共產(chǎn)品供給由政府的行政界定而不是由成本劃定。這就是人為的區(qū)域碎片化。關(guān)于城鄉(xiāng)分配不均衡，據(jù)《2008年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中數(shù)據(jù)顯示，2006年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)9843億元，城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用67%，農(nóng)村占33%。同年度，在全國13.14億人口中，44%是城鎮(zhèn)居民，56%是農(nóng)村居民。城市人均衛(wèi)生費(fèi)用1145元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用442元，城市是農(nóng)村的2.6倍。筆者認(rèn)為，在供給方面，農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都明顯劣于城市。

2.2.3績效比不高 關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入績效產(chǎn)出比的衡量，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然有超過50%的農(nóng)戶知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比率最高，但選擇最能滿足其醫(yī)療需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，只有近三成的農(nóng)戶選擇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。村級(jí)衛(wèi)生所由于醫(yī)生水平的制約，只能承擔(dān)定點(diǎn)賣藥功能。農(nóng)民舍棄就近的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)而到縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高了農(nóng)民就醫(yī)的成本，使低收入的農(nóng)民即使參合也無法負(fù)擔(dān)較高的住院費(fèi)用[1]，很多農(nóng)民即使參加了新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)，但其利用率相當(dāng)?shù)?。這從根本上導(dǎo)致了城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)從根本上的發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)的發(fā)展基礎(chǔ)和速度存在相當(dāng)?shù)牟罹?。特別是農(nóng)村的醫(yī)療資源投入總量不足，很大一部分財(cái)政壓力需要本已貧困的農(nóng)村自行承擔(dān)。市場體制不健全，制度不完善，體制轉(zhuǎn)型還處于探索階段。

2.3公共衛(wèi)生體系 農(nóng)村公共衛(wèi)生工作對(duì)保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及全民族素質(zhì)的提高都具有重大意義。長期以來，浙江政府逐漸加大對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，在疾病預(yù)防、婦幼保健等方面都取得了不錯(cuò)的成績，但是，\"重醫(yī)輕防\"的思想使得我縣農(nóng)村的公共衛(wèi)生情況依舊滯后。

關(guān)于健康檔案問題，農(nóng)民不知道自己是否擁有健康檔案和沒有健康檔案的占了將近50%，這說明我縣農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建立不夠完善，農(nóng)民尚未形成公共衛(wèi)生意識(shí)。引起該現(xiàn)象的原因是多方面的。①從農(nóng)村保健與健康教育體系來看，由于財(cái)政投入不足，經(jīng)費(fèi)短缺，保健機(jī)構(gòu)分布不合理，一些最基本的婦幼保健無法得到保證。②我縣\"二元化\"發(fā)展道路，嚴(yán)重制約農(nóng)村公共衛(wèi)生。村公共衛(wèi)生呈現(xiàn)\"總體水平偏低、發(fā)展不平衡、效率低水平趨同、技術(shù)設(shè)備落后、人力資源匱乏、財(cái)政短缺的基本特征。公共衛(wèi)生服務(wù)需求全面快速增長同公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品短缺的矛盾突出。

政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，\"重醫(yī)輕防\"和市場化改革造成農(nóng)村公共衛(wèi)生體系衰弱，缺乏政府強(qiáng)有力的政策支持導(dǎo)致農(nóng)村基本醫(yī)療保障低下。筆者認(rèn)為，城鄉(xiāng)二元體制，政府投入不足，未形成一個(gè)持久有效的城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療體制是農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)滯后的重要原因。

3問題分析

就當(dāng)前存在的看病貴、看病難以及公共衛(wèi)生體系的問題，筆者認(rèn)為，必須把\"強(qiáng)基層，重保健\"作為縣村醫(yī)療改革的重點(diǎn)方向，著力完善醫(yī)療體系和各體系之間的銜接。同時(shí)，必須加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)的分工與合作，形成良好的互動(dòng)模式。

①進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，必須堅(jiān)持\"廣覆蓋\"的原則，并逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，政府應(yīng)切實(shí)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，并對(duì)其進(jìn)行合理配置，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配公平，并盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理和報(bào)銷。②從藥品管理體系建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)療藥品供給市場的穩(wěn)定，對(duì)所有基本藥物實(shí)行100%供給和零差率銷售；完善醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度，提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大報(bào)銷比例和范圍，簡化手續(xù)和流程；同時(shí)，積極推進(jìn)基本保健品市場的引導(dǎo)和管理。③從醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)及時(shí)推進(jìn)浙江省公立醫(yī)院改革，逐步取消\"以藥養(yǎng)醫(yī)\"的模式[2]。逐步取消藥品加成，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。④從醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體制建設(shè)出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)制度建設(shè)，實(shí)行新的藥品監(jiān)管體系、醫(yī)院績效考核體系以及相關(guān)的管理體系，杜絕權(quán)責(zé)不明、權(quán)責(zé)不等的制度性和法律性漏洞。應(yīng)對(duì)碎片化難題，采取屬地管理和成本選擇并行的原則，給予患者一定的自主選擇權(quán)。

認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手。①健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行多級(jí)聯(lián)動(dòng)交流的原則。加大地區(qū)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持，增加村衛(wèi)生室的醫(yī)療配置和就醫(yī)環(huán)境。實(shí)行一體化管理模式，加強(qiáng)人才的流動(dòng)和培訓(xùn)，拓展人才隊(duì)伍，優(yōu)化政策，對(duì)支農(nóng)醫(yī)療給予相當(dāng)?shù)恼邇A斜。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言