15例主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 提高護(hù)士對(duì)主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理。方法 回顧性分析15例主動(dòng)脈夾層的臨床資料。結(jié)果 13例患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，1例行保守治療，1例死亡，除1例死亡病例外，其余12例患者均出院。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)[1]。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高[2]。本科心血管監(jiān)護(hù)室（CCU）于2012年10月～2013年2月共收治15例主動(dòng)脈夾層患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 15例患者經(jīng)CTA確診為主動(dòng)脈夾層，全部為男性，年齡25～68歲，平均年齡46歲。住院天數(shù)為14～21d。

1.2方法 主動(dòng)脈夾層的治療手段主要包括保守治療、介入治療和外科手術(shù)治療。其中腔內(nèi)介入修復(fù)技術(shù)豐富了主動(dòng)脈夾層的治療手段，并且使手術(shù)的創(chuàng)傷性減小，安全性增加。不過(guò)，對(duì)于急性?shī)A層的患者，無(wú)論我們進(jìn)一步要采取何種治療手段，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保守治療：控制血壓，控制心室率，控制疼痛。通常需要應(yīng)用強(qiáng)有力的藥物，如降壓的硝普鈉，鎮(zhèn)痛的嗎啡等。而對(duì)于情況危急的患者，往往需要急診氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行急診搶救手術(shù)，但也意味的極高的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。在患者情況適當(dāng)穩(wěn)定后，治療方式的選擇主要根據(jù)夾層的類型而定。就目前的治療現(xiàn)狀而言，對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理 患者入住CCU，嚴(yán)密心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。低流量吸氧。絕對(duì)臥床休息。予低鹽低脂易消化飲食。準(zhǔn)確記錄24h出入量。保持大便通暢，囑患者大便勿用力，必要時(shí)使用開(kāi)塞露等肛塞。

2.2對(duì)癥處理

2.2.1鎮(zhèn)靜止痛 由于主動(dòng)脈夾層血腫不斷伸延導(dǎo)致劇烈疼痛，一般的止痛藥往往無(wú)效?？勺们槭褂枚壤涠?0～100mg肌肉注射、嗎啡5～10mg皮下注射或靜脈注射。以達(dá)到鎮(zhèn)靜，減輕患者恐懼、焦慮的情緒，以便更好地配合治療。

2.2.2控制血壓 主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓，控制血壓是主動(dòng)脈夾層治療中尤其重要的一大環(huán)節(jié)。我科根據(jù)患者情況選擇不同降壓藥，如患者無(wú)腎功能的損害首選硝普鈉降壓，使用硝普鈉時(shí)注意現(xiàn)用現(xiàn)配，避光使用，每4～6h更換，初次使用時(shí)從小劑量開(kāi)始，極量是13ml/h。使用時(shí)做好防外滲及血管活性藥物標(biāo)志。用藥期間密切監(jiān)測(cè)血壓情況。理想的血壓控制在110～120/60～70mmhg。

2.2.3控制心室率 我科使用鹽酸艾司注射液。首負(fù)荷量先予0.5mg/kg/min靜脈注射，再予0.05mg/kg.min靜脈恒速泵入。控制心室率60～70次/min。該藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血壓和靜脈炎。用藥期間密切監(jiān)測(cè)心電和血壓情況。使用該藥時(shí)必須有專用的靜脈通道，如發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即更換注射部位。使用時(shí)做好防外滲及血管活性藥標(biāo)志。

2.3心理護(hù)理 由于主動(dòng)脈夾層突然劇烈胸腹部疼痛，使患者甚為恐懼，焦慮，加上CCU監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對(duì)臥床休息。使患者更加恐懼及焦慮。作為接診護(hù)士及主管護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，主動(dòng)關(guān)心。醫(yī)護(hù)共同協(xié)作做好患者和家人的思想工作，取得患者和家屬的理解和配合。使患者消除恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1病情觀察 術(shù)后向術(shù)者及麻醉醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)患者術(shù)中情況，有計(jì)劃針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、中心靜脈壓和心率的變化，記錄24h出入量?；颊咝g(shù)后大部分表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)、心率快、血壓高，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用微量泵靜脈注射硝普鈉，維持血壓為90～110mmHg，并根降壓藥，有效控制血壓。有利于動(dòng)脈夾層的穩(wěn)定。

2.4.2動(dòng)脈栓塞的觀察 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者由于經(jīng)常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重者，手術(shù)操作時(shí)，阻斷股動(dòng)脈也可導(dǎo)致肢體栓塞或血栓形成，從而導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此，術(shù)后應(yīng)觀察下肢血運(yùn)情況，包括皮色、皮溫、靜脈充盈、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況。我們術(shù)后采用每小時(shí)摸雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮溫、感覺(jué)、色澤并記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，行多普勒超聲檢查。本組患者均未發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

2.4.3呼吸道護(hù)理 由于我院此類手術(shù)均在全麻氣管插管下進(jìn)行，造成呼吸道分泌物多，而且術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，患者咳嗽反射減弱，極易引起術(shù)后肺不張和感染。因此。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理尤其重要，應(yīng)觀察呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?。及時(shí)調(diào)整吸氧的濃度和吸氧的方法，在患者清醒后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，霧化吸人，協(xié)助排痰。

2.4.4腎功能的監(jiān)測(cè) 主動(dòng)脈夾層的患者都有長(zhǎng)期高血壓病史，且部分主動(dòng)脈夾層患者伴有腎動(dòng)脈夾層形成，均可能造成一定的腎功能不全。另外，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也有可能引起夾層血栓栓塞腎動(dòng)脈，加上造影劑的使用，都會(huì)加重腎臟的損傷。近年來(lái)，造影劑腎病的概念已經(jīng)被提出并得到廣泛的重視，術(shù)后需密切觀察尿量、尿色的變化，使尿量不少于1ml/（kg.h），定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)腎功能，如有腎功能不全，及時(shí)處理。

2.5出院指導(dǎo) 出院時(shí)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，限制劇烈活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定，囑低鹽低脂飲食，戒煙、酒，必要時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢，按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，分別于出院后第3、第6、第12個(gè)月復(fù)診1次，以后復(fù)診1次/年。

參考文獻(xiàn)：

[1]吉慧亮，尹伶俐.肖益萍主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].健康大視野，2012（11）.

[2]趙飛.急性主動(dòng)脈夾層26例臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（2）.

編輯/哈濤