妊娠糖尿病的影響因素和防治方法

摘要：妊娠糖尿病是圍產(chǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率與年齡、體重、家族病史、個(gè)人病史以及個(gè)人生活狀態(tài)有著較大的相關(guān)性。ADA在2013年公布了最新的妊娠糖尿病篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，膳食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)治療以及藥物治療三種方式，是防治妊娠糖尿病的相對(duì)有效的方法。

關(guān)鍵詞：妊娠糖尿病；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；胰島素

妊娠合并糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus， GDM）是指確定妊娠后，發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量減低或明顯糖尿病癥狀的臨床癥狀。2013年1月美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association， ADA）在Diabetes Care雜志公布了妊娠期糖尿病篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。未被診斷為顯性糖尿病的孕婦，在孕24～28w，行75g OGTT測(cè)空腹、服糖后1h和2h血糖，任何一項(xiàng)血糖水平異常者，可診斷為GDM。

妊娠糖尿病是導(dǎo)致胎膜早破、先兆子癇、產(chǎn)程延長(zhǎng)等并發(fā)癥的重要原因，同時(shí)極易導(dǎo)致畸形兒、巨大兒、新生兒死亡等。臨床研究顯示，年齡、體重、家族病史、自身病史、血糖、血壓等與妊娠期糖尿病的發(fā)生有著較大相關(guān)性[2]。

1 妊娠糖尿病影響因素

1.1 年齡 隨著高齡妊娠比例逐年上升，高齡妊娠與分娩越來(lái)越受到廣泛的重視。高領(lǐng)妊娠和初孕年齡是目前公認(rèn)的GDM主要危險(xiǎn)因素。有研究表明[3]，導(dǎo)致妊娠糖尿病的危險(xiǎn)年齡為34歲，妊娠糖尿病的危險(xiǎn)年齡和2型糖尿病的發(fā)病年齡一樣已開(kāi)始年輕化。

1.2 體重 臨床調(diào)查表明，孕婦群體超重現(xiàn)象不斷增加，孕前、孕期并發(fā)的一系列疾病如高血壓、糖尿病等相應(yīng)增加。為了能給臨床提供識(shí)別妊娠糖尿病的簡(jiǎn)便指征，黃靜等人進(jìn)行了相關(guān)的臨床觀察，來(lái)剖析孕前體重指數(shù)、孕期體重增加與妊娠糖尿病的關(guān)系。孕婦的孕前體重指數(shù)、孕期增加體重調(diào)整的合理性，一定程度上可減少妊娠期糖尿病的發(fā)生率[4]。

1.3 病史 研究表明，遺傳是GDM的重要危險(xiǎn)因素，與無(wú)糖尿病家族史者相比，具有糖尿病家族史和一級(jí)親屬糖尿病家族史的孕婦發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)均增高，前者高1.55倍，后者高2.89倍[5]。有研究顯示，在有血緣關(guān)系的人群中，GDM的發(fā)生具有家族聚集性，可能與相似行為和環(huán)境因素，包括飲食、吸煙和久坐等生活方式有關(guān)。此外，多囊卵巢綜合征（PCOS）、巨大兒分娩史等各種因素，也與GDM的危險(xiǎn)增加緊密相關(guān)。

1.4 日常生活 GDM孕婦的飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及能量和三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入均明顯不合理。有研究表明，孕期鈣及維生素B1攝入缺乏的現(xiàn)象比較普遍，高能量、高脂肪、高碳水化合物、高飽和脂肪酸、低/單不飽和脂肪酸攝入過(guò)多可能是妊娠期糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[6]。

懷孕期間較少的體力活動(dòng)也是誘使發(fā)生GDM的重要影響因素[7]。孕前運(yùn)動(dòng)減少、看電視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠時(shí)間過(guò)多等，都會(huì)增加GDM的發(fā)生率。

2 妊娠糖尿病防治方法

2.1 膳食調(diào)節(jié) 孕婦的膳食狀況與GDM的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是治療妊娠期糖尿病的重要方法，絕大多數(shù)患者可以通過(guò)合理的膳食調(diào)節(jié)，將血糖控制在正常范圍。MNT主要包括以下幾個(gè)方面，控制碳水化合物的攝入，減少脂肪攝入，增加纖維素的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，這樣既能保證為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供必要的營(yíng)養(yǎng)，又可控制孕婦的血糖和體重增長(zhǎng)在合理范圍[8]。

餐后血糖是指?jìng)€(gè)體進(jìn)餐后血漿葡萄糖濃度，主要取決于碳水化合物吸收，胰島素和胰高糖素的分泌以及它們?cè)诟闻K和外周組織對(duì)葡萄糖代謝所起的協(xié)同作用。目前評(píng)估餐后血糖狀態(tài)的參數(shù)主要包括餐后血糖的峰值與達(dá)峰時(shí)間，以及餐后血糖漂移的幅度、時(shí)間與 IAUC等[9]。膳食調(diào)節(jié)的主要目的就是避免餐后血糖值達(dá)到峰值，因此，低G.I.（血糖指數(shù)）飲食是妊娠糖尿病患者預(yù)防治療的最佳方法之一。G.I.（血糖指數(shù)）定義為，受試者12h禁食后，攝入含特定數(shù)量（如50g）可消化碳水化合物（扣除不可消化吸收的纖維素等）的食物，血糖升高數(shù)值相對(duì)于餐后時(shí)間的曲線下面積（即積分），再除以標(biāo)準(zhǔn)食品（如葡萄糖）的曲線下面積再乘以100。GI值是反映食物引起人體血糖升高程度的指標(biāo)，是人體進(jìn)食后機(jī)體血糖生成的應(yīng)答狀況。GI高的食物由于進(jìn)入腸道后消化快、吸收好，葡萄糖能夠迅速進(jìn)入血液，所以易導(dǎo)致高血壓、高血糖的產(chǎn)生。而GI低的食物由于進(jìn)入腸道后停留的時(shí)間長(zhǎng)，釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值較低，引起餐后血糖反應(yīng)較小，需要的胰島素也相應(yīng)減少，既可以防止高血糖也可以防止低血糖，有效的控制血糖。低GI值的食物主要包括，粗糧、豆類、乳類、薯類（生的或是冷處理的）、含果酸較多的水果（蘋(píng)果、櫻桃、獼猴桃等）、全麥或高纖食品、混合膳食食物（餃子、餛飩等）等。因此，多攝入GI值低的食物可以有效降低妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù) DOHaD理論，妊娠期糖尿病婦女的代謝異常，若存在高血糖和營(yíng)養(yǎng)攝入不合理，則胎兒會(huì)適應(yīng)這種代謝異常和營(yíng)養(yǎng)不良，并且這種適應(yīng)的效應(yīng)是永久性的，會(huì)導(dǎo)致在成人期發(fā)生糖尿病。

2.2 規(guī)律適量的運(yùn)動(dòng) 妊娠期糖尿病婦女適量運(yùn)動(dòng)可增加胰島素的敏感性，使血糖水平趨于正常。運(yùn)動(dòng)量需要根據(jù)每名孕婦孕前的活動(dòng)情況、是否有其他健康問(wèn)題而定，一般包括步行、慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)。如果運(yùn)動(dòng)期間血糖<3.3mmol/L或血糖>13.9mmol/L，或常出現(xiàn)低血糖癥狀，或不正常氣促、頭暈眼花、肌無(wú)力等則要停止運(yùn)動(dòng)療法。同時(shí)需要注意的是，雙胎妊娠、胎兒發(fā)育遲緩、妊娠期高血壓疾病及1型糖尿病孕婦則不適宜采用運(yùn)動(dòng)療法。

2.3 藥物治療 如果監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示一般性措施未能控制血糖水平，或存在胎兒生長(zhǎng)過(guò)度的并發(fā)癥情況，那么應(yīng)當(dāng)采用胰島素藥物治療的方法治療。但需要注意避免過(guò)度注射胰島素導(dǎo)致的低血糖癥狀。相關(guān)研究已證明一種新改進(jìn)的磺酰脲類藥物優(yōu)降糖是胰島素療法的有效替代物，例如，口服二甲雙胍。多囊卵巢綜合征患者在孕期服用二甲雙胍能減輕妊娠期糖尿病癥狀。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，相比于胰島素注射，婦女更傾向于選擇二甲雙胍片劑，并且二甲雙胍具有胰島素同樣的安全性和有效性。目前還沒(méi)有關(guān)于口服血糖劑藥物治療的母親對(duì)其后代長(zhǎng)期影響的研究，但有相關(guān)研究顯示，對(duì)患有多囊卵巢綜合征并采用二甲雙胍治療方法的婦女，隨訪其嬰兒，通過(guò)18個(gè)月的結(jié)果監(jiān)測(cè)，并沒(méi)有顯示發(fā)育異常。但仍不能說(shuō)明存在來(lái)自二甲雙胍治療并發(fā)癥的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

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