七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察

摘要：目的 觀察七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的安全性與有效性。方法 選擇行腹腔鏡手術(shù)的患兒40例，年齡5～12歲。麻醉維持期持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.08～0.2μg/kg/min，持續(xù)吸入0.8%～2.5%的七氟醚，記錄麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、插管時(shí)、切皮時(shí)、氣腹建立后10min、拔管時(shí)BP、HR、SPO2的情況及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后躁動(dòng)、嘔吐、低氧血癥等）。結(jié)果 BP、HR、SPO2在插管前、插管時(shí)、切皮時(shí)、氣腹建立后10min、拔管時(shí)無明顯改變。（P<0.05）

結(jié)論 七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中是安全有效的麻醉方法，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉蘇醒快而平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：七氟醚；瑞芬太尼；小兒腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用。隨著各種微形腹腔鏡器械的問世，小兒腹腔鏡手術(shù)亦得到快速發(fā)展。但由于操作特殊及小兒的解剖和生理特點(diǎn)，各器官發(fā)育尚不成熟，給臨床麻醉帶來較高風(fēng)險(xiǎn)和諸多困難。瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，起效快，清除快，長(zhǎng)時(shí)間輸注不影響蘇醒。七氟醚麻醉深度穩(wěn)定，停藥后迅速清醒。我院將瑞芬太尼和七氟醚聯(lián)合應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2014年6月在我院行腹腔鏡手術(shù)患兒40例，年齡5～12歲，平均年齡6.5歲。ASAI級(jí)。其中男性28例，女性12例。手術(shù)方式：腹腔鏡闌尾切除術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)4例，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)30例。手術(shù)時(shí)間約為30min～2h內(nèi)。

1.2方法 術(shù)前訪視對(duì)患兒病情做出全面評(píng)估，常規(guī)術(shù)前禁食6～8h，禁飲（清水）2h，患兒入室后建立靜脈通道，靜注阿托品0.01～0.015mg/kg，地塞米松0.1～0.2mg/kg。常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR） 、氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，給予芬太尼1.5～2.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.3～0.6mg/kg。氣管插管后氣管內(nèi)注入2%利多卡因1～1.5mg/kg，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼末二氧化碳分壓（EtCO2）35～40mmHg，合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持適當(dāng)氣道壓。麻醉維持期持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.08～0.2μg/kg/min，持續(xù)吸入0.8%～2.5%的七氟醚，術(shù)中間斷給予羅庫(kù)溴銨0.1～0.2mg/kg維持良好肌松。根據(jù)生命體征調(diào)整瑞芬太尼的輸注速度及七氟醚的吸入濃度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前10～20min停止七氟醚吸入，手術(shù)結(jié)束前3～5min停止瑞芬太尼靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，托烷司瓊0.05～0.1mg/kg緩慢靜脈推注。手術(shù)結(jié)束后5～20min內(nèi)患兒清醒，在患兒自主呼吸恢復(fù)、吞咽及睫毛反射恢復(fù)、吸空氣5min后SPO2>95%方可拔除氣管導(dǎo)管。拔管后再觀察5～10min，各監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯異常后送回病房，術(shù)后24h內(nèi)麻醉回訪，未發(fā)生惡心、嘔吐、分泌物增多、心動(dòng)過緩、低氧血癥、誤吸、煩躁、劇烈嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道梗阻、窒息等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒入室后均連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后即刻（T3）、切皮時(shí)（T4）、氣腹建立后10min（T5）及拔管時(shí)（T6）6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SPO2的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s） 表示。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患兒在使用七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉時(shí)（T1～T6）的SBP、DBP、HR、SPO2均無明顯差異。（P<0.05）各項(xiàng)指標(biāo)變化見表1。

3 討論

對(duì)于小兒全麻維持，我科以往常采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，而丙泊酚為短效靜脈全麻藥，其鎮(zhèn)痛作用弱，需與鎮(zhèn)痛藥合用[1]，兩者均可導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，尤其當(dāng)快速及大劑量使用時(shí)還易發(fā)生丙泊酚輸注綜合征。全憑靜脈麻醉時(shí)患兒血壓心率常明顯降低，而瑞芬太尼復(fù)合七氟醚，術(shù)中血壓心率與術(shù)前比較無明顯變化，七氟醚也有一定的循環(huán)抑制作用，但相比丙泊酚對(duì)循環(huán)影響要小。丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間輸注后會(huì)在體內(nèi)蓄積，而小兒因?yàn)楦文I功能發(fā)育不成熟，藥物代謝緩慢而容易出現(xiàn)蘇醒延遲。七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，經(jīng)呼吸道排出迅速，術(shù)畢患兒蘇醒迅速完全，因此對(duì)于小兒七氟醚比異丙酚更適合麻醉維持。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間一般較短，要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少。人工氣腹的建立可產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，如血壓升高、心動(dòng)過速、兒茶酚胺濃度升高等。同時(shí)由于人工氣腹擴(kuò)張腹膜，腹內(nèi)壓升高，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，CO2的刺激以及特殊的體位可使胃內(nèi)容物反流，增加了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。小兒組織器官發(fā)育不健全，氣腹過程中對(duì)CO2 的吸收較多。術(shù)中可通過監(jiān)測(cè)EtCO2或動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，必要時(shí)加大分鐘通氣量加快CO2的排出。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)0.63，僅高于地氟醚和氧化亞氮。對(duì)氣道無明顯刺激性，有支氣管擴(kuò)張作用，對(duì)一些高氣道阻力患者也可使用。研究表明，七氟醚吸入濃度達(dá)8%，患兒亦無拒吸、嗆咳屏氣及喉痙攣[2]。七氟醚肝毒性低，低濃度時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，對(duì)心率無明顯影響，對(duì)血壓的影響輕微，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉深度容易掌控。具有誘導(dǎo)、蘇醒迅速，麻醉平穩(wěn)，拔管時(shí)間早，定向力恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，是同等劑量下阿芬太尼的20～30倍。主要經(jīng)血漿和組織中非特異性脂酶水解代謝，不依賴于肝腎功能，大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后蘇醒， 主要代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸幾乎無藥理學(xué)活性[3]。起效迅速，靜注1min后既達(dá)到血腦平衡，消除半衰期3～5min，持續(xù)輸注瑞芬太尼后，在體內(nèi)迅速被代謝和清除，停止給予瑞芬太尼后，3～5min內(nèi)可恢復(fù)，當(dāng)改變輸注速率時(shí)，5～10min即可達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)血漿濃度[ 4]。藥效持續(xù)時(shí)間短，劑量容易控制，持續(xù)靜脈輸注體內(nèi)無蓄積，對(duì)麻醉蘇醒影響小，心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定它特別適合短小手術(shù)的麻醉，并且適合以連續(xù)輸注的方法給藥。停止輸注瑞芬太尼前小劑量舒芬太尼預(yù)鎮(zhèn)痛能有效防治麻醉復(fù)蘇期急性疼痛，減少?gòu)?fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生[5]。

單純應(yīng)用七氟醚在術(shù)中維持一定的麻醉深度需要較大劑量，會(huì)影響術(shù)后的蘇醒和增加不良反應(yīng)的發(fā)生。靜吸復(fù)合麻醉是現(xiàn)代麻醉最為常用的方法，瑞芬太尼與七氟醚聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩者聯(lián)合大大降低麻醉起效時(shí)間和用藥濃度，明顯減少二者劑量，能達(dá)到滿意的麻醉效果并增加麻醉安全性，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥。我科將七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉用于小兒腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示不論麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，停藥后均很快清醒，術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)與術(shù)前無明顯差異（P< 0.05），而且靜吸復(fù)合麻醉能夠縮短麻醉后患兒的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間，在麻醉與手術(shù)操作重要步驟時(shí)患兒的生命體征變化平穩(wěn)可控，無體動(dòng)反應(yīng)，停藥后蘇醒迅速完全，各種反射恢復(fù)完善，無肌松殘余，可早期拔管，無惡心嘔吐、劇烈嗆咳、返流誤吸、術(shù)中知曉、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后蘇醒期亦無躁動(dòng)和呼吸抑制發(fā)生。雖然瑞芬太尼與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉安全可靠，但我們也要清楚二者同樣具有一定的不良反應(yīng)。瑞芬太尼具有劑量依賴性的呼吸抑制作用，對(duì)循環(huán)功能也有明顯抑制作用[6]，七氟醚也有一定的循環(huán)抑制作用，臨床上兩者配伍應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意劑量不要過大。七氟醚能夠增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，可應(yīng)用托烷司瓊類藥鎮(zhèn)吐，術(shù)畢追加阿片類鎮(zhèn)痛藥可以明顯降低或預(yù)防七氟醚的蘇醒期躁動(dòng)，七氟醚與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒的分解產(chǎn)物[7]，機(jī)控呼吸應(yīng)維持新鮮氣流量在2L/Min以上。

綜上所述，七氟醚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉用于小兒腹腔鏡手術(shù)，可控性強(qiáng)，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，麻醉過程平穩(wěn)，蘇醒迅速完全，能有效減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，是一種理想的小兒全身麻醉方法。但是應(yīng)該注意瑞芬太尼與七氟醚的給藥速度及劑量，術(shù)中加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)備好各種搶救措施。

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編輯/許言