多種解離術(shù)在喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹中的應(yīng)用

摘要：目的 喉返神經(jīng)在嚴(yán)重粘連包裹下，探討何種解離術(shù)更適用于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解離。方法 針對(duì)甲狀腺癌、纖維性甲狀腺炎、食管惡性腫瘤、甲狀腺腺瘤等侵襲氣管甲狀軟骨和喉返神經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重粘連包裹，運(yùn)用銳性、鈍性、電切方法對(duì)甲狀腺背面和喉返神經(jīng)進(jìn)行分離、解剖，總結(jié)多種神經(jīng)解離術(shù)的應(yīng)用特點(diǎn)。結(jié)果 共26例喉返神經(jīng)有嚴(yán)重的粘連和包裹，解離甲狀腺與氣管和甲狀軟骨及肌性組織時(shí)多采用電切解剖，近喉返神經(jīng)處解離時(shí)則運(yùn)用銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術(shù)，均獲得成功。結(jié)論 運(yùn)用（半）毫米級(jí)并神經(jīng)軸向銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術(shù)適用于喉返神經(jīng)的解離，而對(duì)喉返神經(jīng)周圍的粘連包裹，即甲狀腺背面與氣管甲狀軟骨上肌肉組織的解離則宜選用電切為主的解離術(shù)式。

關(guān)鍵詞：多種解離術(shù)；喉返神經(jīng)；嚴(yán)重粘連包裹

甲狀腺手術(shù)中可見(jiàn)喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連、包裹，自2008年01月～2014年06月沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院普外科針對(duì)此種情況，銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術(shù)運(yùn)用于喉返神經(jīng)的解離，而對(duì)喉返神經(jīng)周圍的粘連包裹（甲狀腺與氣管甲狀軟骨上肌肉組織）的解離則宜選用電切為主的解離術(shù)式，26例手術(shù)均獲成功，具體情況如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共26例，男7例，女19例，年齡33～67歲；術(shù)前體檢甲狀腺腫塊固定3例，隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)23例；超聲示甲狀腺內(nèi)腫塊25例，甲狀腺后方腫塊1例，腫塊最大徑在2.1cm～9.2cm；術(shù)前常規(guī)檢查并測(cè)基礎(chǔ)代謝率。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉 采用頸叢麻醉或氣管插管；全麻體位：雙肩抬高頸過(guò)伸頭后仰位。

手術(shù)切口：首選切口為近胸、鎖骨低帽領(lǐng)狀切口，6～12cm；依據(jù)術(shù)中病理，如證實(shí)為甲狀腺癌，部分患者則采用甲狀腺癌根治術(shù)切口，長(zhǎng)約25cm。

甲狀腺手術(shù)思路設(shè)計(jì)：所有病例術(shù)前均未行穿刺活檢，術(shù)中將病灶切除后進(jìn)行快速病理檢查，以結(jié)果決定最終的手術(shù)方案。

甲狀腺手術(shù)解剖路徑：術(shù)中先貼甲狀腺邊緣游離，并切斷入出其中的甲狀腺中靜脈及下動(dòng)靜脈（或分支），接著斷離甲狀腺上動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)支及峽部，轉(zhuǎn)向處理上動(dòng)靜脈（前支、后支）；最后于甲狀軟骨下角下方3cm范圍內(nèi)邊解剖喉返神經(jīng)、邊斷離與氣管、甲狀軟骨肌性組織相粘連的甲狀腺。

1.2.2如何判斷和界定喉返神經(jīng)被嚴(yán)重粘連包裹：在處理甲狀軟骨下角下方3cm范圍內(nèi)甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨肌性組織、喉返神經(jīng)相粘連的甲狀腺過(guò)程中，甲狀腺呈瘢痕狀與甲狀軟骨及肌性組織、氣管粘連，無(wú)法識(shí)別甲狀腺背面邊界及Zuckerkandl結(jié)節(jié)或Berry韌帶，喉返神經(jīng)的解剖、顯露異常困難，（半）毫米級(jí)銳性分離大范圍且頻繁使用，解離甲狀腺背面時(shí)出血較多，同時(shí)分離粘連包裹的時(shí)間大于30min或占手術(shù)時(shí)間的50%以上，則認(rèn)定為喉返神經(jīng)被嚴(yán)重粘連包裹。

多種神經(jīng)解離術(shù)的應(yīng)用：分銳性解離、鈍性分離、電切分離三種。電切分離應(yīng)用在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)的甲狀腺背面解剖中，而銳性解離、鈍性分離則應(yīng)用在喉返神經(jīng)的解剖中，銳性解剖多為毫米級(jí)甚至半毫米級(jí)；如喉返神經(jīng)明朗，則解剖方向與神經(jīng)軸相平行，如不明朗則沿氣管約5～25°相對(duì)神經(jīng)軸向進(jìn)行甲狀腺解離（術(shù)中多采用15°）。解剖喉返神經(jīng)時(shí)注意僅顯露其前截面約40～50%，解剖長(zhǎng)度在入喉3cm內(nèi)（甲癌除外），保留表面菲薄的膜性組織及后方脂肪組織以保證基本血供。

喉返神經(jīng)的解離中，輔助用拇指食指捏摸氣管食管溝內(nèi)組織，以判斷和發(fā)現(xiàn)質(zhì)韌呈條索狀的喉返神經(jīng)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹26例，從范圍上分：甲狀腺（背面）粘連包裹至喉返神經(jīng)被動(dòng)粘連包裹19例，單純喉返神經(jīng)粘連包裹3例，甲狀腺、喉返神經(jīng)全被粘連包裹4例；而從粘連包裹的材質(zhì)中又分為纖維性粘連包裹（19/26）、惡性腫瘤（甲狀腺癌、食管癌）（5/26）、血管性粘連包裹（2/26）三種。見(jiàn)圖1～圖3。

術(shù)后病理：甲狀腺瘤15例，甲狀腺癌7例，食管惡性腫瘤侵犯1例，甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)1例，橋本氏病1例，纖維性甲狀腺炎1例；單側(cè)喉返神經(jīng)粘連24例，雙側(cè)2例。

2結(jié)果

共26例喉返神經(jīng)有嚴(yán)重的粘連和包裹，解離甲狀腺與氣管和甲狀軟骨時(shí)多采用電切解剖，近喉返神經(jīng)處解離時(shí)則運(yùn)用銳性解剖為主、鈍性分離為輔的解離術(shù)，所有喉返神經(jīng)解離均獲得成功。未發(fā)生1例神經(jīng)主干完全性損傷，術(shù)后僅有1例短期內(nèi)發(fā)生聲音嘶啞。

3討論

各類甲狀腺手術(shù)是普外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，喉返神經(jīng)的保護(hù)與解離得當(dāng)是手術(shù)成功的重要標(biāo)志之一[1]。當(dāng)甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨及喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹時(shí)，無(wú)法識(shí)別甲狀腺背面被膜邊界及Zuckerkandl結(jié)節(jié)[2]或Berry韌帶[3]，采用何種方式解除喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹得當(dāng)呢？

3.1喉返神經(jīng)的特點(diǎn)和解離要點(diǎn) 喉返神經(jīng)行走在甲狀腺后偏外氣管食管溝中，左右小有不同，喉返神經(jīng)入喉處多在甲狀軟骨下角下方1cm區(qū)域內(nèi)，方向與氣管成小于30°的任何角度入喉，位置相對(duì)固定；但從甲狀腺下動(dòng)脈分支間至接近入喉部均因種種因素致其行程不固定[3]。喉返神經(jīng)的直徑因人而異，該攝像資料證實(shí)最粗為3.1mm（圖4）；神經(jīng)表面有菲薄的包膜與周圍脂肪組織相連，戴乳膠手套后如觸手套外口條索狀膠條，質(zhì)地偏韌，運(yùn)用指腹捏挫甲狀腺或腫瘤組織中解離喉返神經(jīng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有聲音嘶啞現(xiàn)象。當(dāng)甲狀腺背面與喉返神經(jīng)行程重合部分發(fā)生嚴(yán)重粘連包裹時(shí)，喉返神經(jīng)首先受累，因此解離喉返神經(jīng)是甲狀腺相關(guān)手術(shù)中重要步驟。術(shù)中近喉返神經(jīng)銳性解離時(shí)，方向應(yīng)以20°為基準(zhǔn)，尤其在喉返神經(jīng)行程不明朗時(shí)采用（半）毫米級(jí)銳性解離法，可避免損傷神經(jīng)[4]。

自1999年天津醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院李樹玲教授的 \"銳性解剖法在甲狀腺癌中應(yīng)用\"影像資料公開發(fā)行以后，在甲狀腺相關(guān)手術(shù)中，國(guó)內(nèi)提倡術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的重要性被重視，行文作者亦深受影響，凡手術(shù)中遇甲狀腺手術(shù)區(qū)域涉及其背面與喉返神經(jīng)行程相關(guān)時(shí)，必先（或同時(shí)）將喉返神經(jīng)解離；近15年的甲狀腺主刀手術(shù)370例，未發(fā)生1例喉返神經(jīng)完全損傷。并對(duì)保護(hù)神經(jīng)采用的銳性解離術(shù)分為毫米級(jí)和半毫米級(jí)兩種，輔助使用手指探摸識(shí)別、分離喉返神經(jīng)；而對(duì)甲狀腺背面與氣管、甲狀軟骨及肌性組織的分離則采用電切為主的方法。在甲狀腺與氣管、甲狀軟骨上肌性組織、喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹的情況下，此法優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2喉返神經(jīng)嚴(yán)重粘連包裹的特征及對(duì)手術(shù)方式的指導(dǎo) 甲狀腺背面與后方組織的粘連多直接將喉返神經(jīng)粘連并包裹其中，該研究小組在工作中發(fā)現(xiàn)有粘連包裹形式可有兩種大分類，按粘連包裹范圍和材質(zhì)兩種；前者甲狀腺（背面）粘連包裹至喉返神經(jīng)被動(dòng)粘連包裹19例，單純喉返神經(jīng)粘連包裹3例，甲狀腺、喉返神經(jīng)全被粘連包裹4例；后者纖維性粘連包裹（19/26）、惡性腫瘤（甲狀腺癌4例、食管癌1例）（5/26）、血管性粘連包裹（2/26）。纖維性、非喉返神經(jīng)性粘連包裹采用電切、銳性解離，因氣管和甲狀軟骨存在易于分離；而涉及喉返神經(jīng)區(qū)域粘連包裹手術(shù)時(shí)，則以（半）毫米級(jí)銳性解離輔助鈍性解離術(shù)，術(shù)中應(yīng)結(jié)合指觸感覺(jué)喉返神經(jīng)存在的可能，而纖維或腫瘤性粘連雖顏色上表現(xiàn)為灰白色，但質(zhì)地上卻無(wú)\"膠質(zhì)條索樣\"感覺(jué)，此為識(shí)別喉返神經(jīng)的重要標(biāo)志。

本研究中1例食管鱗癌在侵犯單側(cè)喉返神經(jīng)后出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)近有一2.0cm×2.0cm×1.5cm腫瘤呈糖葫蘆串樣圍繞包裹喉返神經(jīng)，無(wú)法從腫瘤中識(shí)別神經(jīng)，因?yàn)樯窠?jīng)進(jìn)入腫瘤后顏色與腫瘤無(wú)異，此時(shí)通過(guò)指腹揉捏分離腫瘤組織和確認(rèn)條索狀神經(jīng)顯得尤為重要，在神經(jīng)解離出來(lái)后可對(duì)殘余腫瘤組織進(jìn)行二次修剪剔除，術(shù)后第3d聲音漸增高，2年后去世前聲音未再出現(xiàn)嘶啞。

對(duì)血管包裹粘連，應(yīng)以仔細(xì)結(jié)扎、斷離粗大血管為穩(wěn)妥。手術(shù)中識(shí)別喉返神經(jīng)和血管的方法有四種，①將甲狀腺反復(fù)提放時(shí)血管會(huì)有粗細(xì)變化，喉返神經(jīng)卻沒(méi)有[5]；②頸叢麻醉下和患者對(duì)話[6]；③用手術(shù)刀近甲狀腺部沿其軸作一微小切開，明顯出血者為血管；④喉返神經(jīng)在指腹觸摸中有條索狀感覺(jué)，血管則無(wú)。

本研究中未將與喉返神經(jīng)粘連包裹的組織采取多點(diǎn)取樣，并進(jìn)行鏡下病理性分析是研究中的缺失，將在以后的工作中完善。

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