58例重型顱腦損傷患者的呼吸道護(hù)理

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者呼吸道臨床護(hù)理的方法及要點(diǎn)，以提高護(hù)理水平。方法 對(duì)2012年1月～2014年1月收治的58例重型顱腦損傷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)其呼吸道進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，包括及時(shí)暢通呼吸道、加強(qiáng)早期氣道濕化、應(yīng)用多種排痰方法、人工氣道護(hù)理及呼吸機(jī)的早期使用等措施，為患者生命的救治發(fā)揮了重要作用。結(jié)果 22例（37.9%）恢復(fù)良好，4例（6.8%）伴功能障礙，2例（3.4%）呈植物生存狀態(tài)，10例（17.2%）自動(dòng)放棄，20例（34.5%）死亡。結(jié)論 重型顱腦損傷患者病情危重，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，能改善呼吸功能，降低肺部感染發(fā)生，防止繼發(fā)性腦損害。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；呼吸道；護(hù)理

重型顱腦損傷患者病情危重，變化迅速，其病死率和致殘率較高[1]。重型顱腦損傷患者常因中樞直接或者間接損傷而導(dǎo)致咳嗽反射，吞咽反射減弱或消失，若不及時(shí)有效清理呼吸道分泌物，極易并發(fā)肺部感染，誘發(fā)或加重腦缺氧和腦水腫以及其他臟器功能的衰竭[2]，因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防控制肺部感染，對(duì)挽救患者生命，降低病死率、致殘率意義重大。我們對(duì)2012年1月～2014年1月收治的 58 例重度顱腦患者，采取積極有效的措施對(duì)呼吸道進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，為成功救治患者發(fā)揮了重要的作用。

1資料與方法

1.1一般資料 符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者58例，其中男34例，女24例；致傷原因：車禍25例（34.1%），墜落13例（22.4%），其他傷20例（43.5%）。入院后其昏迷程度按照格拉斯哥（GCS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，6～8分為26例（44.8%），3～5分為32例（55.2%）。

1.2方法

1.2.1治療方法 58例重型顱腦損傷患者中急癥手術(shù)治療的35例，采取保守治療的23例；氣管切開的15例，氣管插管的43例；機(jī)械通氣的50例。

1.2.2呼吸道護(hù)理

1.2.2.1及時(shí)暢通呼吸道 快速清除呼吸道內(nèi)分泌物、異物、血塊等；放置口咽或鼻咽通氣管，病情嚴(yán)重者行氣管插管或氣管切開；將患者置于斜坡臥位，以防止誤吸并予高流量氧氣吸入。

1.2.2.2加強(qiáng)早期氣道濕化 采用氨溴索（商品名：沐舒坦30 mg、特布他林和布地奈德各 1 mg 加 2 mL 生理鹽水霧化吸入、以及運(yùn)用泵注連續(xù)濕化法。

1.2.2.3排痰方法 物理排痰法如加強(qiáng)翻身叩背，體位引流等使患者肺部及氣管內(nèi)積存的痰液流入大氣管而排出，叩背時(shí)應(yīng)手背屈起，四指并攏，叩背時(shí)由下向上由周圍向肺門叩。采用正確的吸痰方法：為保證無(wú)菌操作，避免加重病人缺氧， 吸痰時(shí)最好由兩人配合同時(shí)進(jìn)行， 吸痰前先用簡(jiǎn)易呼吸氣囊手控過度通氣5～10 次（咳嗽反射弱者，可使用此方法4次/d）， 然后再向氣管內(nèi)注入生理鹽水3～5 mL，最后用簡(jiǎn)呼吸氣囊做幾次過度通氣，使生理鹽水盡可能分散到終末細(xì)支氣管。吸痰前后要結(jié)合翻身、叩背，使痰液從周邊肺野向中心集中，便于吸出。吸痰時(shí)要輕、提、轉(zhuǎn)、快，及時(shí)給氧，保持導(dǎo)管無(wú)菌。在吸引時(shí)，如1.2.2.4人工氣道護(hù)理 妥善固定面罩，以防面罩與連接管道的滑脫，防止人工氣道的移位、脫開和阻塞。對(duì)于面罩通氣患者防止面部皮膚的壓迫和受損。為防止氣管插管移位，在每次改變患者體位時(shí)用手固定患者的氣管插管，以防止滑脫。護(hù)士每班應(yīng)至少檢查一次氣管插管氣囊的充氣情況及氣管插管置入的長(zhǎng)度，聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱，防止氣管插管移位而造成單肺通氣。

1.2.2.5人工氣道氣囊管理 使用低壓高容氣囊，充氣方法用最小漏氣技術(shù)和最小閉合技術(shù)。放氣囊前要吸凈口鼻、咽部及囊上分泌物，放氣囊時(shí)行氣道深部吸痰，并根據(jù)病情進(jìn)行氣囊放氣和位置的調(diào)整。

1.2.2.6呼吸機(jī)的早期使用 初始采用控制機(jī)械通氣（CMV）或同步間歇指令通氣（SIMV）模式。CMV的潮氣量10～13 mL/Kg，呼吸頻率14～16次/min，呼吸之比1∶1～1∶2，F(xiàn)iO2 40%～60%，濕化瓶溫度32℃～34℃。使用呼吸機(jī)15～30 min查血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，根據(jù)測(cè)試結(jié)果酌情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。必要時(shí)加用壓力支持通氣（PSV）或呼氣末正壓通氣（PEEP）模式。

1.2.2.7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防控制肺部感染 嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，注意呼吸機(jī)清潔與消毒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以提高抵抗力，創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，采用胃腸營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式，盡早供給高蛋白高熱量、高纖維素食物，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。定期行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)合理選用抗生素來(lái)預(yù)防和治療肺部感染。

2結(jié)果

58例患者中，未并發(fā)肺部感染28例（48.6%），并發(fā)肺部感染30例（51.4%），其中感染控制的18例（60.0%），其余為合并呼吸衰竭、心衰各3例、腦疝死亡3例。隨訪6個(gè)月，依格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，22例（37.9%）恢復(fù)良好，4例（6.8%）有功能障礙，2例（3.4%）呈植物生存狀態(tài)，10例（17.2%）自動(dòng)放棄治療，死亡20例（34.5%）。

所有患者中行氣管插管43例（74.1%）、氣管切開15例（25.9%）；人工機(jī)械通氣52例（89.7%），未出現(xiàn)氣管內(nèi)出血、套管阻塞、脫落等并發(fā)癥；通過有效的呼吸道護(hù)理，患者病程明顯縮短，其肺部感染發(fā)生率控制在51.4%，顯著低于國(guó)內(nèi)平均感染率[3]。

3討論

重型顱腦病情危重，變化迅速，其病死率和致殘率較高，而且常因咳嗽反射，吞咽反射減弱或消失而導(dǎo)致肺部感染。有研究表明[4]，肺部感染是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的重要原因，因此重視和加強(qiáng)患者肺部抗感染治療及護(hù)理尤為重要。

我們研究中發(fā)現(xiàn)：及時(shí)暢通呼吸道是搶救的前提，且注意避免胃內(nèi)容物返流與誤吸，在危重情況下要行氣管插管或氣管切開。黃艷等發(fā)現(xiàn)早期氣管切開能減少由誤吸導(dǎo)致的呼吸功能不全，解除呼吸道梗阻，減少氣道阻力和呼吸道死腔，降低肺部感染發(fā)生率[5]。本組15例行氣管切開者，存在呼吸道內(nèi)有嘔吐物、呼吸障礙及氧飽和度下降等危機(jī)現(xiàn)象，通過氣切機(jī)控呼吸后增加肺通氣量，改善呼吸功能使患者轉(zhuǎn)危為安。我們運(yùn)用不同排痰方法的結(jié)合，早期氣道濕化管理，正確的吸痰措施，以及正確有效的人工氣道護(hù)理等措施后，能夠有利于患者呼吸道通暢，對(duì)縮短拔管時(shí)間有積極的意義。機(jī)械通氣能糾正低氧血癥和高碳酸血癥，是治療顱腦損傷的一項(xiàng)重要措施，在尚未出現(xiàn)呼吸衰竭前即給予機(jī)械通氣 ， 可提高患者生存率，改善預(yù)后[6]。所以，呼吸機(jī)的早期使用和精心護(hù)理在這類患者的搶救中非常重要。

通過對(duì)58例重型顱腦損傷患者的精心護(hù)理，我們認(rèn)為及時(shí)暢通呼吸道、加強(qiáng)早期氣道濕化、采用多種排痰方法排痰，以及人工氣道護(hù)理和呼吸機(jī)的早期使用能明顯降低肺部感染率、改善腦缺氧，減少各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)。 參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧