經(jīng)皮腎鏡治療腎輸尿管連接部狹窄并腎結(jié)石（附43例報(bào)告）

摘要：目的 探討應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）合并腎結(jié)石的方法和療效。方法 自2008年3月～2013年12月我院泌尿外科共收治43例腎結(jié)石合并UPJO患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療，采用氣壓彈道、超聲碎石機(jī)、鈥激光處理結(jié)石后，用絲狀電極于腎盂輸尿管連接處狹窄段，縱行全層切開輸尿管，直到顯露周圍脂肪，術(shù)后留置D-J管3個月。結(jié)果 43例腎結(jié)石合并UPJO患者均成功置入經(jīng)皮腎鏡工作通道，38例結(jié)石一期完全清除，5例行二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治愈。碎石時(shí)間為10～22 min，狹窄環(huán)內(nèi)切開時(shí)間為5～20 min。43例隨防9～38個月，平均28個月，彩超示：9例腎積水消失狹窄環(huán)完全解除；32例腎積水較術(shù)前明顯減輕。2例腎積水無進(jìn)行性加重。所有病例均未見結(jié)石復(fù)發(fā)及UPJ二次狹窄。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)切開治療UPJO同時(shí)處理腎結(jié)石，手術(shù)方法簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且臨床可行性高，值得推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；腎輸尿管連接部狹窄（UPJO）；腎結(jié)石

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻妨礙了腎盂尿順利排入輸尿管，使腎盂排空發(fā)生障礙而導(dǎo)致腎臟的集合系統(tǒng)擴(kuò)張。而由于尿液的引流不暢，UPJO也常常伴發(fā)結(jié)石、感染等，并最終會導(dǎo)致腎功能減退甚至喪失。分析我科自2008年3月～2013年12月我院收治的43例腎結(jié)石合并UPJO患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療的病例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組43例，男性28例，女性15例，年齡12～63歲，平均年齡38歲，左側(cè)23例，右側(cè)20例。26例為體檢發(fā)現(xiàn)，17例有不同程度的腰部疼痛不適病史。病史3個月～9年，平均4年。32例為單發(fā)結(jié)石，11例為多發(fā)結(jié)石。48例均經(jīng)B 超檢查，提示不同程度腎積水、腎盂擴(kuò)張，其中腎盂擴(kuò)張積水<15 mm（輕度）9例，15～30 mm（中度）26例，>30 mm（重度）8例，行CTU均有程度不同的狹窄表現(xiàn)。狹窄長度在0.5～2.5 cm，平均1.6 cm。血常規(guī)異?；颊?5例，均應(yīng)用抗生素控制正常后行手術(shù)。

1.2方法 全麻成功后，患者取截石位，膀胱鏡置入D-J管，改為俯臥位，墊高腰部，彩超探頭緊貼第11、12肋間皮膚掃查腎臟及腎周臟器，定位結(jié)石所在的腎盞，在超聲引導(dǎo)下穿刺建立腎通道。穿刺針穿刺結(jié)石所在腎盞，穿刺針穿入集合系統(tǒng)時(shí)有明顯的突破感，拔出針芯，可見尿液流出，置入導(dǎo)絲，逐層擴(kuò)展至F18，建立工作通道，根據(jù)結(jié)石質(zhì)地選擇氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石機(jī)清除結(jié)石。繼而觀察腎盂輸尿管連接部狹窄程度，置入絲狀電極，調(diào)節(jié)功率為60 w，自下而上縱行切開狹窄環(huán)，范圍為狹窄環(huán)全長及其兩端0.5 cm，深度為輸尿管壁全層直達(dá)輸尿管周圍脂肪，用腎鏡可觀察到管壁外脂肪組織。術(shù)后置入兩根F6 D- J管，腎臟留置F14腎造瘺管。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d復(fù)查KUB正常后，拔除尿管。1個月后拔除腎造瘺管，3個月后拔除雙D-J管。術(shù)后隨訪行彩超、CT了解有無新的結(jié)石形成、有無再狹窄及腎積水變化情況。

2結(jié)果

43例腎結(jié)石合并UPJO患者均成功置入經(jīng)皮腎鏡工作通道，38例結(jié)石一期完全清除，5例行二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治愈。碎石時(shí)間為10～22 min，狹窄環(huán)內(nèi)切開時(shí)間為5～20 min。術(shù)后4例體溫>39℃，應(yīng)用兩聯(lián)抗生素后感染均控制。2例D-J管回縮至輸尿管，應(yīng)用輸尿管鏡后順利拔除。無大出血病例，無胸膜及其他臟器損傷，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。43例隨防9～38個月，平均28個月，彩超示：9例腎積水消失狹窄環(huán)完全解除；32例腎積水較術(shù)前明顯減輕。2例腎積水無進(jìn)行性加重，仍繼續(xù)隨訪觀察。所有病例均未見結(jié)石復(fù)發(fā)及UPJO二次狹窄。

3討論

開放或腹腔鏡下Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)是腎盂輸尿管連接部狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，該方法可去除病變的腎盂輸尿管連接部， 實(shí)現(xiàn)黏膜對黏膜的吻合，縮小擴(kuò)張的腎盂， 同時(shí)可去除并發(fā)的腎盂結(jié)石，分離迷走血管或粘連的纖維瘢痕，手術(shù)操作相對簡便易掌握，療效確切且持久，手術(shù)成功率達(dá)86%～99%[2]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、二次手術(shù)困難、腔鏡手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間較長且術(shù)者學(xué)習(xí)曲線不平滑。且不管是開放術(shù)式或腔鏡下的腎盂成形，都無法處理UPJO合并腎結(jié)石患者的腎盞中結(jié)石，患者仍需行二次手術(shù)取石。而PCNL已成為治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選治療方法[3]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)85%以上[4]，這種手術(shù)的安全性及療效已被證實(shí)[5]。動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：①單純縱行切開，不管是正常的還是狹窄的輸尿管均能很快愈合，無不良后果；②在4～6 w的時(shí)間內(nèi)，輸尿管的愈合為上皮覆蓋缺損處形成管狀，以后平滑肌逐漸長入[6]。這作為UPJO行腔內(nèi)治療的組織學(xué)基礎(chǔ)，1983年Wickmant和Kellett等[7]報(bào)道的經(jīng)皮順行輸尿管治療成功率達(dá)95%。我們應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡行UPJO內(nèi)切開的同時(shí)，一并將腎結(jié)石處理，可謂一舉兩得。使患者不需行二次手術(shù)即可被治愈，減少了痛苦，住院時(shí)間，住院費(fèi)用和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，經(jīng)皮腎鏡內(nèi)切開治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石是可行的、有效的、安全的，值得推廣使用。

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編輯/張燕