重型顱腦損傷患者與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

重型顱腦損傷是人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，而導(dǎo)致兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰高血糖素等分泌增加，胰島素分泌減少，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)耗能增加，此種高代謝反應(yīng)會(huì)消耗體內(nèi)貯存的能量，損害機(jī)體組織器官，并發(fā)感染等。隨著對(duì)營養(yǎng)支持研究及對(duì)腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中所起的重要作用的認(rèn)識(shí)，營養(yǎng)支持成為重型顱腦損傷的重要治療措施之一。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持是維護(hù)機(jī)體代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能及減輕繼發(fā)性損傷起到重要作用，現(xiàn)將重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)展的綜述如下：

1腸內(nèi)營養(yǎng)支持發(fā)展

1.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持的發(fā)展 營養(yǎng)支持除能維護(hù)氮平衡外，更具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)的作用，從而維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生存率。到了80 年代，首選周圍靜脈，從90 年代開始，則認(rèn)為當(dāng)患者腸道功能良好時(shí)，推薦給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

1.2早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)

1.2.1營養(yǎng)支持與機(jī)體氮平衡 重度顱腦創(chuàng)傷后由于消化道血液灌注量急劇減少，自主神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝失衡，發(fā)生高代謝反應(yīng)，然后加上疾病本身對(duì)機(jī)體能量的消耗，就會(huì)引起不同程度的營養(yǎng)不良。一般多使用熱卡25～30 kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.5g/kg·d的標(biāo)準(zhǔn)供給，以免增加呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和肝臟的負(fù)擔(dān)。研究表明，予患者適當(dāng)?shù)蜔崃繑z入可保證機(jī)體達(dá)到正氮平衡，機(jī)體也不易出現(xiàn)肝腎功能損害。

1.2.2營養(yǎng)支持與機(jī)體免疫功 顱腦損傷所造成的應(yīng)激反應(yīng)可使患者免疫功能下降，人體顱腦損傷后72h會(huì)發(fā)生免疫功能抑制，3～6d達(dá)到高峰，一般可持續(xù)4w以上。故對(duì)細(xì)胞免疫的影響尤為嚴(yán)重，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)鐵蛋白的上升及淋巴細(xì)胞的生長，提高機(jī)體免疫力，降低繼發(fā)感染，對(duì)機(jī)體的愈后有很大作用。

1.2.3營養(yǎng)支持與胃腸黏膜 機(jī)體如果在正常狀態(tài)下，30%循環(huán)血流經(jīng)胃腸道，當(dāng)機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克時(shí)，為了使心腦等重要器官得到一定的保護(hù)，全身血液會(huì)重新分配，使得胃腸道血流明顯減少。胃腸道是最早發(fā)生缺血缺氧，故早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于減少胃黏膜損傷的形成，對(duì)胃粘膜起到一定的保護(hù)作用。營養(yǎng)液會(huì)中和分泌亢進(jìn)的胃酸，減少對(duì)黏膜的損害；適量的胃內(nèi)容可刺激胃腸蠕動(dòng)，增加胃黏膜血流，防止黏膜上皮細(xì)胞因?yàn)槿毖毖踉斐蓧乃?；由于腸內(nèi)營養(yǎng)含有比腸外營養(yǎng)更多接近人體的微量元素與電解質(zhì)，更有效地維持水電解質(zhì)平衡，減少水電解質(zhì)紊亂所帶來的組織水腫等情況；盡早恢復(fù)腸道吸收和排泄功能，穩(wěn)定內(nèi)臟血流的流通性與胃黏膜完整性，保護(hù)胃腸道正常菌群，減少腸源性感染；此外，腸內(nèi)營養(yǎng)可通過吸收完全腸外營養(yǎng)所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復(fù)胃腸黏膜提供底物，減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。

1.2.4營養(yǎng)支持與損傷后高血糖 一般在顱腦損傷后24h內(nèi)容易出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，主要是因?yàn)閮翰璺影匪降纳?。傷后血糖增高水平與傷情的嚴(yán)重程度相關(guān)，就是說血糖越高，其造成重殘、植物和死亡的危險(xiǎn)也越高，可以說血糖水平的高低是判斷腦損傷程度和預(yù)后的可靠指標(biāo)。一般因?yàn)椴∏樾枰常杞?4h后肝糖原儲(chǔ)備消耗殆盡，可免疫系統(tǒng)、腦神經(jīng)細(xì)胞等仍需葡萄糖的直接供能才能維持正常工作，這種情況下，更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。早期為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)，既有充足的熱量供應(yīng)，同時(shí)保護(hù)機(jī)體免疫功能，有效[4]控制低蛋白血癥和高血糖，促進(jìn)腸道吸收，及早恢復(fù)排泄功能，有效防止菌群移位和胃腸功能衰竭，一般將血糖控制在6～8 mmol/L的范圍內(nèi)，這樣腦神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)得到了保證，同時(shí)也避免了由于高血糖引起的乳酸堆積所造成的損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2營養(yǎng)支持時(shí)間

重型顱腦損傷后，腸道系統(tǒng)作為應(yīng)激的器官會(huì)發(fā)生一系列功能障礙，故早期的腸內(nèi)營養(yǎng)顯得尤為重要。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指?jìng)?4～48h、水電解質(zhì)紊亂給予糾正后，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下給予。重型顱腦損傷患者為獲取充足的營養(yǎng)支持，應(yīng)在損傷后不遲于72h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

3選擇添加劑

近年來隨著對(duì)臨床營養(yǎng)支持的研究不斷深入，單純的營養(yǎng)治療、代謝支持和代謝調(diào)理已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖郀I養(yǎng)治療，精氨酸在改善嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下患者的免疫功能和蛋白代謝中有著重要的作用。谷氨酰胺是一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，具有營養(yǎng)及免疫的雙重作用，可以提供淋巴細(xì)胞所需要的呼吸燃料及核酸合成的氮源，促進(jìn) T 細(xì)胞合成，還可刺激腸粘膜免疫應(yīng)答，維持腸道局部免疫功能。在阻止顱腦損傷患者腸源性細(xì)菌易位、內(nèi)毒素血癥反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)、繼發(fā)性腦損害及縮短患者在重癥監(jiān)護(hù)病房治療的時(shí)間，降低患者的死亡率等方面都有重要的意義。

4輸注途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的途徑為經(jīng)鼻胃管、胃造口管、空腸造口管，鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，一般經(jīng)鼻插管，也可根據(jù)臨床具體情況經(jīng)口插入，一般將喂養(yǎng)管送至十二指腸才能增加耐受。經(jīng)鼻一空腸管或空腸造口管的好處在于即使臨床上無腸鳴音存在的患者也能很好地耐受空腸喂養(yǎng)，保證患者在72h內(nèi)獲得較高的熱量供應(yīng)和較好的氮平衡，防止胃反流和誤吸。

5腸內(nèi)營養(yǎng)方式

主要包括分次投給法、間歇重力滴注和連續(xù)營養(yǎng)泵滴注。分次投給是指將營養(yǎng)液（一次小于200ml）通過飼管注入，這種方法因簡單易行，臨床上仍在使用，但這種操作容易引起腹脹腹瀉等并發(fā)癥，尤其對(duì)危重患者而言，不易耐受。間歇重力滴注是指每次將250～400ml的營養(yǎng)液通過重力或泵滴注，一般持續(xù)30～60min，將營養(yǎng)液總量分4～6次/d輸注。持續(xù)輸注是指通過鼻飼泵持續(xù)鼻飼8～24h。有研究發(fā)現(xiàn)間歇性喂養(yǎng)較持續(xù)性喂養(yǎng)可更快地滿足重度創(chuàng)傷患者所需要得能量，而且吸人性肺炎發(fā)生率較低。持續(xù)性喂養(yǎng)較間歇性喂養(yǎng)胃內(nèi)殘留物少、嘔吐及腹瀉發(fā)生率低，為了預(yù)防了傾倒綜合征的發(fā)生，一般輸注6h以上時(shí)應(yīng)暫停鼻飼。

6腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

并發(fā)癥的護(hù)理：①腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等。注意調(diào)節(jié)輸入營養(yǎng)液的速度，溫度不宜過低。避免營養(yǎng)液被污染，患者發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用藥物治療。為了預(yù)防腹瀉和便秘發(fā)生，可以選用含有膳食纖維 的EN 制劑。②上消化道出血。是重型顱腦損傷的最常見并發(fā)癥，一般出血停止 6h 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)為宜，同時(shí)使用抑酸護(hù)胃的藥物。③胃食管反流比較常見。若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好是30～45°臥位，并在鼻飼后30min內(nèi)保持半臥位。若胃殘留量多，發(fā)生反流和誤吸率越高。其他的護(hù)理：①喂養(yǎng)管要固定妥善，定時(shí)以溫水沖洗管道，防止堵塞。定期更換鼻胃管，1月為宜。②對(duì)吞咽和咳嗽反射減弱的患者，防止嗆咳與窒息，應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道的分泌物，開放氣道，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，做好急救措施。

7結(jié)論

重型顱腦損傷患者的代謝及病理改變極復(fù)雜，隨著營養(yǎng)支持及各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及各種激素分泌調(diào)節(jié)的不斷深入研究，早期EN應(yīng)用于重型顱腦損傷的目的不僅僅是為了提供營養(yǎng)，而是盡量可以達(dá)到藥物治療的作用，提供的營養(yǎng)物質(zhì)，盡量能滿足機(jī)體蛋白質(zhì)、維生素、微量元素代謝的需要。

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編輯/申磊