1例多發(fā)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：報(bào)告了對(duì)1例右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段遠(yuǎn)端梭形動(dòng)脈瘤，采用自體顳淺動(dòng)脈移植、行血管搭橋及對(duì)前交通動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)的患者圍手術(shù)期的護(hù)理。認(rèn)為術(shù)前應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，控制血壓，防止動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化，嚴(yán)防顱內(nèi)出血；注意有無(wú)感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或偏癱等缺血性腦損害的表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)并采取有效預(yù)防措施；防止吻合血管血栓形成；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本例患者在住院期間未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤搭橋； 圍手術(shù)期護(hù)理

血管搭橋技術(shù)是處理顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段[1]。目前常用的移植血管有大隱靜脈、橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈等。根據(jù)它們提供的血流基.大隱靜脈為高流量搭橋。橈動(dòng)脈為中流量，顥淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈為低流量。顱內(nèi)動(dòng)脈累及頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈需行載瘤動(dòng)脈閉塞者行高流量搭橋治療。對(duì)血流量需求相對(duì)較少部位的動(dòng)脈瘤可行低域或原位搭橋。因此，加強(qiáng)顱內(nèi)血管搭橋手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，能夠保證手術(shù)治療效果.提高手術(shù)成功率，我們不但要充分了解該手術(shù)的特點(diǎn)，更要具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情變化，扎實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，或使各種并發(fā)癥在早期得到及時(shí)治療，確保手術(shù)治療的成功率。我科2013年4月采用自體顳淺動(dòng)脈移植、動(dòng)脈搭橋術(shù)治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤1例，效果良好?，F(xiàn)將有關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者，男性，58歲，因頭痛1w至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查頭顱CT示右側(cè)顳葉區(qū)出血，查腎上腺CT平掃示腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并跨腎動(dòng)脈水平，遂轉(zhuǎn)診至我院查胸腹部CTA示主動(dòng)脈夾層（Ⅲ型），內(nèi)膜撕裂一直延伸到雙側(cè)髂外動(dòng)脈起始段。為進(jìn)一步診治于2013年2月23日 收治我院?；颊呒韧衆(zhòng)"高血壓\"病史多年，自服降壓藥控制尚可。入院后予完善相關(guān)檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌，于2013年4月13日在全麻及全身肝素化下行右額顳開(kāi)顱前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+右大腦中動(dòng)脈瘤血管搭橋術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，預(yù)防感染和癲癇，尼立蘇等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第2d患者右側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍，急查CT示：右側(cè)額顳部顱內(nèi)血腫，于急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后予擴(kuò)容、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等對(duì)癥處理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后1w CTA顯示：搭橋血管吻合好，遠(yuǎn)端血流正常。于2013年4月23日轉(zhuǎn)普通病房進(jìn)一步治療。2013年4月30日復(fù)查CT未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)肢體功能恢復(fù)至3級(jí)，囑外院行高壓氧治療。

1.2手術(shù)方法 全麻成功后，患者取仰臥頭側(cè)位，游離顳淺動(dòng)脈，切開(kāi)并分離顳肌，沿大腦前至前交通，見(jiàn)前交通一動(dòng)脈瘤，大小約5mm，予以?shī)A閉。顯露大腦中動(dòng)脈，沿中動(dòng)脈上干向遠(yuǎn)端分離，顯露大腦中動(dòng)脈瘤體，大小約3.0×2.5×2.5 cm，呈囊狀擴(kuò)張，遠(yuǎn)端2支血管自瘤體發(fā)出，大腦中下干與之并行，分離下干約1 cm，并臨時(shí)阻斷，取分離的顳淺動(dòng)脈，與大腦中下干行端側(cè)吻合，作為搭橋供血端。吻合成功后撤除阻斷夾，檢查吻合口通暢，動(dòng)脈充盈且無(wú)漏血。再阻斷上干動(dòng)脈瘤近端以及2根遠(yuǎn)端分支，行架橋動(dòng)脈與遠(yuǎn)端動(dòng)脈端-側(cè)吻合，吻合成功后撤除阻斷夾，仔細(xì)檢查吻合口通暢，動(dòng)脈充盈且無(wú)漏血。術(shù)中多普勒探測(cè)搭橋血管及分支血管均通暢。

2術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成血常規(guī)、 血型、 出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、 胸片、CTA及DSA等檢查，常規(guī)行剃頭，禁食禁飲。囑患者臥床休息，減少不必要的活動(dòng)，保證患者休息，保持病房安靜，保證充足營(yíng)養(yǎng)和睡眠。囑予阿司匹林300 mg po qd，加用低分子肝素，完善CT、MRI檢查。因術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床，故術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上進(jìn)食、床上大小便、肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。查雙側(cè)Allen試驗(yàn)示：雙側(cè)掌淺弓和掌深弓血運(yùn)吻合良好。

2.2心理護(hù)理 復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者往往病情較重，常合并其他心腦血管疾病，且進(jìn)行顱內(nèi)血管搭橋的動(dòng)脈瘤往往比較復(fù)雜，需要告知患者及家屬手術(shù)的必要性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，向患者講解手術(shù)中需要其配合的事項(xiàng)，以消除其緊張恐懼的心理，讓患者在較好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)并以充分的合作。

2.3監(jiān)測(cè)血壓 定時(shí)測(cè)量血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)采用有效降壓藥物，降壓不能過(guò)快、過(guò)猛，控制血壓于正常水平，以免血壓波動(dòng)過(guò)大，引起腦供血不足或過(guò)度灌注，導(dǎo)致腦缺血、腦水腫以及腦出血。避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。因此，安慰患者，使其保持良好的心態(tài)。進(jìn)食飲水時(shí)應(yīng)抬高床頭，減慢速度，防止誤咽引起嗆咳；預(yù)防感冒、 咳嗽，劇烈咳嗽者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)鼓勵(lì)患者多食蔬菜、 水果，粗纖維食物如山芋等。給予便塞停5 mg，1次/d口服，保持每日大便規(guī)律通暢。減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生。

3術(shù)后護(hù)理

3.1體位 術(shù)后麻醉未清醒時(shí)給予平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后絕對(duì)臥床2d，予床頭抬高15°～30°，以促進(jìn)腦部血液回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。盡量減少頭部活動(dòng)，防止移植血管扭曲。

3.2嚴(yán)密觀察生命體征變化 專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，給予吸氧，密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔的變化。記錄患者肢體活動(dòng)、感覺(jué)及各種反射的變化。

3.2.1 觀察有無(wú)顱內(nèi)出血癥狀 有文獻(xiàn)報(bào)道，再出血的最高危險(xiǎn)發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后的第一周后期及第二周早期[2]由于術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥物及術(shù)中全肝素化的應(yīng)用，容易誘發(fā)顱內(nèi)出血，所以責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中出血情況、抗凝藥的應(yīng)用等。每15～30 min監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)、感覺(jué)情況，評(píng)估患者的肌力。本例患者術(shù)后神志淺昏迷，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏。于術(shù)后第2d出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，雙側(cè)瞳孔不等大。神志淺昏迷，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體刺痛屈曲，肌張力不高。復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)手術(shù)部位顱內(nèi)血腫，中線(xiàn)偏移，立即在全麻下行腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)逐漸由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，經(jīng)康復(fù)治療后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)成Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體活動(dòng)可，能完成指令動(dòng)作，肌張力不高。

3.2.2 血壓控制 血壓控制在偏高于基礎(chǔ)血壓的10%～15%，因?yàn)檠獕哼^(guò)高，再灌注會(huì)引起腦出血，血壓過(guò)低腦灌注量不足會(huì)引起腦血管痙攣和腦缺血[3]。該患者術(shù)后血壓波動(dòng)于140～160/95～105 mmHg。

3.2.3鈣離子拮抗劑的應(yīng)用 動(dòng)脈瘤術(shù)后病員較易發(fā)生腦血管痙攣，而廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人發(fā)生意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡?；颊咝g(shù)后應(yīng)用尼莫同10 mg，2～5mL/h持續(xù)泵人，主要作用是防止腦血管痙攣。使用中注意事項(xiàng)：①避光保存，輸注時(shí)使用避光注射器和延長(zhǎng)管；②輸液方式選擇持續(xù)注射泵輸入，以維持其有效、恒定的血藥濃度，利于發(fā)揮藥效；③應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制泵人速度，根據(jù)血壓及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié).防止發(fā)生低血壓；④注意配伍禁忌，避免與鈣離子拮抗劑合用，腦水腫或顱內(nèi)壓增高者禁用。

3.3腦缺血的觀察與護(hù)理 腦缺血的發(fā)生與術(shù)中血管阻斷時(shí)間密切相關(guān)[4]。術(shù)中采取加深麻醉可增加腦組織對(duì)缺血的耐受性；輕度提高全身動(dòng)脈壓可通過(guò)側(cè)支循環(huán)增加阻斷動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的局部腦血流量。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或偏盲等。應(yīng)保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（2L/min～3L/min），定時(shí)給予甘露醇加地塞米松脫水。有腦缺血癥狀者采用\"三高治療\"。即高血壓、高血容量和高血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。應(yīng)用擴(kuò)容治療，保證每日輸液量在4000 mL以上。

3.4消化道出血預(yù)防及護(hù)理 由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，加上抗凝藥應(yīng)用，需注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。注意觀察胃液的顏色性質(zhì)。術(shù)后常規(guī)使用蘭索拉唑靜滴或奧克40 mg靜推，2次/d。早期經(jīng)胃腸道進(jìn)食對(duì)于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍亦有重要作用[5]?；颊咝g(shù)后第1d即給予流質(zhì)飲食，如米湯。試餐無(wú)異常后第2d可給予半流再逐漸過(guò)渡到普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、易消化飲食，少食維生素運(yùn)含量高的蔬菜，如菠菜、香菜、綠莧菜、韭菜等。保持大便通暢，防止用力排便。

3.5偏癱肢體的康復(fù)訓(xùn)練 內(nèi)容包括良肢位體位擺放、定時(shí)翻身（1次/2h）、肢體被動(dòng)活動(dòng)、定時(shí)搖床、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰和體位引流；患者生命體征穩(wěn)定后，在專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下，行神經(jīng)肌肉電刺激、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐站位平衡訓(xùn)練、吞咽言語(yǔ)和認(rèn)知訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)15d康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練，患者左側(cè)肌肉力量全部達(dá)到3級(jí)肌力以上。

總之， 對(duì)于復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行顱內(nèi)外搭橋術(shù)的患者， 在手術(shù)前應(yīng)該做好充足的準(zhǔn)備，積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，做好健康宣教，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制血壓，術(shù)中加強(qiáng)血壓控制，特別是防治臨時(shí)阻斷血管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起缺血性改變，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化， 防止血管痙攣， 保證搭橋靜脈的血管通暢[6]。對(duì)于動(dòng)脈瘤患者， 無(wú)論術(shù)前、 術(shù)中還是術(shù)后， 血壓的控制極為重要， 良好的血壓控制是進(jìn)行手術(shù)的前提條件， 有效的灌注壓可以避免搭橋血管的閉塞， 防止血管痙攣以免引起大面積的腦梗死， 同時(shí)防止過(guò)高的血壓引起再出血。良好的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)成功具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張麗.血管搭橋顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（3）：750-751.

[2]陳愛(ài)琴，茹衛(wèi)芳，繆建平.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2004，3（2）：30-31.

[3]王金霞，曹婷，李莉.顳前淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（6）：20-21.

編輯/申磊