胎盤早剝?cè)缙谠\治與母嬰結(jié)局的關(guān)系探討

摘要：目的 分析妊娠期胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、診治時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系，探討早期診治重要性以及與母嬰結(jié)局的關(guān)系。方法 將50例胎盤早剝發(fā)病的誘因、癥狀、體征、分娩方式、發(fā)病時(shí)間及母嬰結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、臍帶因素為重要的發(fā)病誘因。發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)， 重型早剝發(fā)生比例越高。重型胎盤早剝組中產(chǎn)后出血、子宮卒中、DIC、子宮切除、剖宮產(chǎn)及圍生兒死亡發(fā)生率均顯著高于輕型胎盤早剝組。結(jié)論 及時(shí)正確地診治胎盤早剝對(duì)改善母兒結(jié)局至關(guān)重要。確診后盡快終止妊娠，應(yīng)根據(jù)病情輕重決定分娩方式，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生兒病死率。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；早期診治；母嬰結(jié)局

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。為妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往發(fā)病急、發(fā)展快，如處理不及時(shí)，可威脅母兒生命。本文回顧分析我院5年來(lái)經(jīng)治的50例胎盤早剝病例，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)胎盤早期剝離的診斷和處理水平，有效降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡。

1資料與方法

1.1一般資料 50例胎盤早剝患者均經(jīng)產(chǎn)后胎盤檢查證實(shí)胎盤剝離面有凝血塊及壓迫，并記錄早剝面積。患者年齡18～40歲，平均25.4歲；初產(chǎn)婦37例（74.0%），經(jīng)產(chǎn)婦13例（26.0%）；發(fā)病時(shí)孕周<28w 7例（14.0%），28～36w 21例（42.0%），36w以上22例（44.0%）；有正規(guī)產(chǎn)前檢查20例（40.0%），無(wú)正規(guī)產(chǎn)前檢查30例（60.0%），其中外院轉(zhuǎn)入14例（28.0%）。輕型胎盤早32例，占64.0%，重型胎盤早剝18例，占36.0%。其中有明確發(fā)病時(shí)間病例42例（84.0%）。

1.2診斷[1] I度：胎盤剝離面積小，患者無(wú)腹痛或輕微腹痛，腹部子宮軟，大小與孕周相符，胎心正常，產(chǎn)后見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊壓跡。II度：胎盤剝離面1/3左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，子宮大于妊娠周數(shù)，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎兒存活。III度：胎盤剝離面超過(guò)1/2，可出現(xiàn)休克癥狀。腹部檢查見(jiàn)子宮硬如板狀，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。

1.3臨床表現(xiàn) 每例均有多項(xiàng)癥狀與體征。50例胎盤早剝患者中陰道出血31例，占總數(shù)62.0%；腰腹痛15例，占總數(shù)30.0%；持續(xù)性腹痛8例，占總數(shù)16.00%；宮底升高9例，占總數(shù)18.0%；間歇性腹痛30例，占總數(shù)60.0%；胎兒窘迫27例，占總數(shù)54.0%；血性羊水29例，占總數(shù)58.0%；胎心消失9例，占總數(shù)18.0%；休克、低血壓8例，占總數(shù)16.0%；DIC 5例，占總數(shù)10.0%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1 50例胎盤早期剝離患者的發(fā)病誘因，見(jiàn)表1。

2.2分娩方式 38例（76.0%）行剖宮產(chǎn)，其中重型胎盤剝離18例（36.0%），輕型胎盤剝離例20例（40.0%）；12例（24.0%）經(jīng)陰道分娩，均為輕型胎盤剝離；發(fā)生產(chǎn)后出血16例（64%），其中發(fā)生休克7例，休克并伴有DIC 5例，子宮卒中8例。行子宮次全切2例（8.0%），全宮切除1例（4.0%）。

2.3發(fā)病時(shí)間與母嬰結(jié)局 胎盤早剝發(fā)病時(shí)間是指從有胎盤早剝的癥狀或體征起至胎兒娩出的時(shí)間。本文中42例有明確發(fā)病時(shí)間，其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短與輕、重型胎盤早剝的發(fā)生情況見(jiàn)表2（兩組相比P<0.05） ；發(fā)病時(shí)間與母嬰結(jié)局見(jiàn)表3。

3討論

胎盤早剝是危及母嬰生命的產(chǎn)科急癥，是妊娠晚期出血的重要原因之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.1%[1]，早期診斷胎盤早剝是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。胎盤早剝的真正機(jī)理尚未闡明，可能與以下因素有關(guān)：①妊娠期高血壓疾病及慢性高血壓為本病主要誘因，當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。本組發(fā)病誘因?yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊〖奥愿哐獕赫?7例占54.0%。②機(jī)械性因素可引起胎盤早剝。③宮腔內(nèi)壓力驟減，本組1例羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。

典型的胎盤早剝?cè)\斷并不困難，但是剝離面小的Ⅰ度胎盤早剝或Ⅱ度早剝的早期表現(xiàn)不典型的病例，往往容易誤診漏診。本組50例患者產(chǎn)前根據(jù)臨床表現(xiàn)，借助于B超等輔助檢查明確診斷的33例，誤診17例，誤診率為34.0%。誤診的主要原因有：①?zèng)]有妊娠期高血壓疾病、胎膜早破和外傷等明顯誘發(fā)因素；②胎盤附著在子宮后壁，腹部癥狀體征不明顯；③癥狀不典型，無(wú)腹痛和陰道出血或被誤認(rèn)為是正常的臨產(chǎn)表現(xiàn)；④宮腔壓力過(guò)高或子宮收縮過(guò)強(qiáng)；不容忽視的一個(gè)誘因是催產(chǎn)素等方法的引產(chǎn)或催產(chǎn)；⑤剝離面積過(guò)小，出血不多，癥狀體征不典型；⑥醫(yī)護(hù)人員了解病史不詳細(xì)，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不強(qiáng)。胎盤早剝的超聲表現(xiàn)是多樣的，可以表現(xiàn)為胎盤增厚，胎盤上緣或邊緣血腫，胎盤后血腫，混合性包塊，羊水中有凝塊，胎盤后液性暗區(qū)等[2]。重要的是，超聲陰性者并不能排除潛在的致命的胎盤早剝。在大多數(shù)病例中必須以臨床為基礎(chǔ)來(lái)確診或排除胎盤早剝[3]。因此，有胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、外傷等高危因素時(shí)，須警惕發(fā)生胎盤早剝可能。如臨床上遇到以下幾點(diǎn)：①陰道出血多于月經(jīng)量，尤其先兆臨產(chǎn)；②出現(xiàn)血性羊水；③無(wú)原因的胎心異常并伴有臨產(chǎn)先兆；④無(wú)法解釋且不能緩解的間隙性腰背痛或子宮局部壓痛；⑤B超檢查顯示胎盤增厚而無(wú)明顯胎盤后液性暗區(qū)表現(xiàn)；⑥子宮高張，排除羊水過(guò)多及臨產(chǎn)癥狀；⑦無(wú)原因早產(chǎn)等等，要考慮有發(fā)生胎盤早剝可能。妊娠晚期無(wú)誘因突發(fā)貧血可疑病例特別是隱性出血者應(yīng)及時(shí)行B超檢查。用胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，是早期診斷胎盤早剝的重要手段。

胎盤早剝對(duì)孕母的危害：主要有產(chǎn)后出血、子宮卒中、DIC、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，常威脅孕產(chǎn)婦生命安全；胎盤早剝對(duì)胎嬰兒的危害：胎盤早剝易引起晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒死亡等，圍產(chǎn)兒死亡率極高。胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續(xù)加重，難以控制出血， 時(shí)間越長(zhǎng)病情越重，重型早剝發(fā)生比例越高。從本文結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生重型胎盤早剝的幾率越高，病情越重。發(fā)病時(shí)間2h以內(nèi)者， 胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率相對(duì)較低， 發(fā)病時(shí)間6h以上者， 并發(fā)癥發(fā)生率高， 2～6 h者界于兩者之間。因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，胎盤剝離面積大致產(chǎn)婦失血越多，有效血供面積減少， 有效血容量不足，使胎兒缺血缺氧致胎兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡。有資料顯示[4]，當(dāng)剝離面達(dá)1/3 時(shí)胎兒可發(fā)生窘迫甚至死亡， 當(dāng)剝離面達(dá)1/2 時(shí)， 胎兒多數(shù)死亡， 故縮短發(fā)病時(shí)間，盡快分娩，可減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。發(fā)病時(shí)間在2h以內(nèi)者， 產(chǎn)后出血、子宮卒中的發(fā)生率低， 無(wú)孕產(chǎn)婦死亡及DIC、腎衰等發(fā)生， 而發(fā)病時(shí)間在6h以上者， 產(chǎn)后出血、子宮卒中發(fā)生率升高， 且發(fā)生DIC、多臟器功能衰竭及孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)性也大大增加。所以，一旦確診，盡快處理。采取何種分娩方式應(yīng)以搶救孕婦生命、提高新生兒存活率為原則[5]。胎盤早剝一般選用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因剖宮產(chǎn)是快速終止妊娠、搶救母兒生命的有效措施。對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮胎盤卒中的子宮切除問(wèn)題，應(yīng)相當(dāng)慎重，子宮卒中不是子宮切除指征，如伴宮縮不良經(jīng)各種救治方法均無(wú)效，出血量多，為挽救產(chǎn)婦生命，應(yīng)及時(shí)果斷行子宮次全切除術(shù)。

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編輯/申磊