TEP治療腹股溝疝92例的臨床研究

摘要：目的 探討TEP治療腹股溝疝的臨床療效。方法 選取2010年3月～2012年5月92例腹股溝疝行TEP病例進行回顧性研究，其中男性病例84例，女性病例8例。結果 所有病例順利出院，無腹股溝疝復發(fā)，無切口感染，無圍手術期死亡。出現(xiàn)血清腫3例，術后尿潴留5例，陰囊水腫7例。結論 TEP治療腹股溝疝療效確切，復發(fā)率低，相對開放性腹股溝疝無張力手術，還具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院周期短、術后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率小等優(yōu)點，值得大力推廣。

關鍵詞：TEP；腹股溝疝

TEP是英文total extraperitoneal herniorrhaphy的縮寫，中文譯名是：完全腹膜外疝修補術。我國TEP的發(fā)展已有近10年的歷史，發(fā)展水平在不斷提高。我院于2010年3月～2012年5月開展了92例腹股溝疝行TEP病例，取得良好效果[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組選取92例病例，其中男性病例84例，女性病例8例，年齡32～84歲，平均年齡57歲，其中單側斜疝41例，單側直疝32例，雙側斜疝9例，雙側直疝8例，一側直疝合并一側斜疝2例。

1.2材料 我院選取的修補材料為法國泰科公司的13 cm×9 cm網(wǎng)狀聚酯補片及美國柯惠公司13cm×8cm聚丙烯補片。

1.3方法 氣管插管全麻下，于臍孔下行1.0 cm的縱行小切口，切開腹直肌前鞘。暴露兩側腹直肌，用分離棒于腹直肌后腹膜前間隙分離出腹膜外隧道，置入10 mm Trucar。注入二氧化碳氣體，壓力13 mmHg，于下腹臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3和中1/3處分別開5 mm橫行切口，置入5 mm Trucar，穿刺入腹膜前間隙。置入剪刀、分離鉗等器械，分離腹股溝區(qū)域腹膜前間隙，內(nèi)至膀胱前間隙，外至髂前上棘，下至恥骨梳韌帶，上至內(nèi)環(huán)口上方或直疝三角缺損上方5 cm。直疝或較小的斜疝多可完全游離疝囊，較大的斜疝疝囊需結扎后橫斷，置入補片，鋪平于恥骨孔，固定好補片。

1.4觀察內(nèi)容 記錄手術時間、手術出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率（感染、出血、慢性疼痛、陰囊血腫、水腫、尿潴留、圍手術期死亡等）、住院時間。至少1年隨訪，了解有無復發(fā)。

2結果

施行TEP治療腹股溝疝的92例患者，單側疝手術平均時間：47.5 min，雙側疝手術平均時間77.5 min。手術過程均順利，術中平均出血6 mL。術后無病例出現(xiàn)切口或補片感染，無腹股溝疝復發(fā)，無圍手術期死亡。 出現(xiàn)血清腫3例，經(jīng)抽液處理后治愈，術后尿潴留5例，留置尿管1～2 d后拔除可自行排尿，慢性疼痛2例，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，陰囊水腫7例。予藥物消腫及抬高陰囊后消腫。術后住院3～4 d，均康復出院。全部病例隨訪2～3年，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

3討論

本院開展TEP多年，總結經(jīng)驗：與開放性腹股溝疝無張力修補術一樣，TEP治療腹股溝疝療效確切，復發(fā)率低。且還具備以下優(yōu)點。

3.1創(chuàng)傷小，僅需3個0.5～1 cm切口就可完成手術，術中出血量少。

3.2相對開放性疝修補術切口術后需7 d拆線，TEP術后無需切口拆線，恢復快、住院周期短，一般術后3～4 d便可出院。

3.3術后出現(xiàn)并發(fā)癥特別是切口感染幾率更小。

3.4特別是在治療雙側腹股溝疝上，TEP的優(yōu)勢更加明顯，開放性疝修補術需在雙側腹股溝區(qū)各開一切口進行手術，而TEP借助腔鏡技術在同一小切口就可完成雙側腹股溝疝修補，減少手術時間及手術創(chuàng)傷。在治療一側腹股溝疝而在術前又懷疑另一側有可能存在疝的情況下，可通過腹腔鏡探查了解是否存在疝的可能，以便術中一并修補，可避免患者日后需再行疝修補術。

3.5 TEP術式所采用的是較寬大的補片，在腹腔鏡視野下解剖恥骨肌孔后，可顯示出內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股環(huán)，整塊補片可將三個容易出現(xiàn)疝的位置完全覆蓋，即可通過手術一次性將可能出現(xiàn)疝的部位都進行修補，效果確切。

4結論

4.1熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖的重要性，除了傳統(tǒng)上的腹股溝區(qū)解剖，還需熟悉在腹腔鏡視野下的一些解剖結構。

4.1.1髂恥束 是英國學者Alexander Thomson[2]發(fā)現(xiàn)并命名的，是腹橫筋膜增厚部分。意義在于TEP手術的腹膜前間隙的建立，髂恥束是分離過程的標志之一。

4.1.2 Bogros間隙 腹壁和腹膜間隙的一部分，外側為髂筋膜，前方為腹橫筋膜，后方為壁層腹膜，其意義在于它是腹腔鏡修補經(jīng)過的通道或要分離的空間，也是放置補片的空間。

4.1.3 Retzius間隙 即膀胱前間隙，TEP是利用這一間隙建立操作空間。

4.1.4恥骨肌孔 是所有來自腹股溝區(qū)域疝的發(fā)生地。下界為骨盆的骨性邊緣，上界是腹前外側壁的肌肉，外側由髂腰肌、髂筋膜等構成。內(nèi)側界由腹直肌和Henle韌帶組成[3]。

4.2手術中注意的要點

4.2.1注意腹膜的完整性，特別是在置入Trucar和分離疝囊的時候，要盡量避免撕破腹膜，否則氣體進入腹腔后會影響操作空間及手術視野。若破口較小，可應用鈦夾夾閉，破口較大需縫線縫合結扎。

4.2.2分離解剖過程中注意腹腔鏡可辨認的血管區(qū)。包括：腹壁下血管、精索血管、危險三角（髂外血管）、死冠等。損傷后易致嚴重出血。術中應盡量避免損傷。

4.2.3處理游離疝囊及腹膜反折距內(nèi)環(huán)口5 cm，行精索腹壁化，直疝疝囊與腹橫筋膜完全分離后，應將松弛的腹橫筋膜拉緊并固定于恥骨結節(jié)上。有利于防止疝復發(fā)。

4.2.4補片應充分覆蓋恥骨肌孔，即外界近髂前上棘平面，內(nèi)界近恥骨聯(lián)合，上界大疝環(huán)上界3 cm以上，下界達股環(huán)最下點2 cm以上，保證覆蓋到斜疝、直疝及股疝位置。

4.3術后的處理：

4.3.1術后沙袋壓腹股溝區(qū)6 h。

4.3.2心電監(jiān)護檢測生命體征至少6 h，高齡及有心血管疾病的患者可適當延長監(jiān)測。

4.3.3并發(fā)癥的處理 出現(xiàn)血清腫，予穿刺抽液處理，尿潴留患者，留置尿管1～2 d，慢性疼痛，經(jīng)對癥止痛處理后癥狀緩解，陰囊水腫。予藥物消腫及抬高陰囊，水腫逐漸消褪。

4.3.4術后一般不應用抗生素。

4.4 TEP在治療腹股溝疝的應用中也存在一定的局限性。

4.4.1有腹部手術史特別是下腹部手術史的患者，因腹壁疤痕形成，多不能分離腹膜前間隙，難以施行TEP。

4.4.2行TEP患者，需行全身麻醉，對于一些高齡，心肺功能差，不能耐受全麻的患者，更適合椎管內(nèi)麻醉下行開放疝修補術。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組，中華醫(yī)學會外科分會疝與腹壁外科學組， 大中華腔鏡疝外科學院.腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南[J].中國實用外科雜志， 2013，7（33）：566-570.

[2]McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc， 1993， 7（1）：26-28.

[3]絨禎祥，陸光生，陳小伍，等.腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術治療腹股溝疝的手術技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2006，（6）：498-500.

編輯/肖慧