微創(chuàng)側(cè)路椎間融合術(shù)治療成人退行性腰椎不穩(wěn)的手術(shù)配合

摘要：目的 探討微創(chuàng)側(cè)路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)的手術(shù)配合方法。方法 自2013年2月～2014年5月，我院采用微創(chuàng)側(cè)路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)癥15例。結(jié)果 15例手術(shù)順利完成，術(shù)后原有癥狀改善明顯，病人恢復(fù)快，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 微創(chuàng)側(cè)路椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方式。手術(shù)中器械護(hù)士除密切配合手術(shù)外，還要加強(qiáng)無菌臺的管理，器械護(hù)士要熟知手術(shù)步驟，熟練掌握脊柱微創(chuàng)器械的特點(diǎn)、使用方法及操作通道的安裝步驟，密切配合手術(shù)及麻醉醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)順利完成。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中配合是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的有效保證。

關(guān)鍵詞：側(cè)路椎間融合；微創(chuàng)；腰椎椎間融合術(shù)；護(hù)理

腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退變性不穩(wěn)、滑脫的經(jīng)典手術(shù)方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式切口較長、出血較多、軟組織廣泛剝離，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來，微創(chuàng)手術(shù)已逐步成為外科手術(shù)的發(fā)展趨勢。微創(chuàng)側(cè)路椎間融合（XLIF）術(shù)，是近年來美國廣泛開展的脊柱融合技術(shù)，通過微創(chuàng)側(cè)入路完成單個(gè)或者多個(gè)腰椎節(jié)段的椎間植骨融合，使椎間隙高度得以恢復(fù)，神經(jīng)根管的容積得以擴(kuò)大，達(dá)到間接減壓目的，緩解神經(jīng)根性的壓迫刺激癥狀，同時(shí)糾正脊柱畸形，穩(wěn)定脊柱的解剖結(jié)構(gòu)[1]。我院2013年2月～2014年5月采用微創(chuàng)側(cè)路椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)共15例，手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者恢復(fù)快，無并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)療效好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共15例，其中男性7例，女性8例，年齡56～72歲，平均64歲；均為退行性腰椎不穩(wěn)，病變累及1～2個(gè)腰椎節(jié)段，伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢的放射痛，涉及L1-2，L2-3，L3-4，L4-5節(jié)段。全部病例均完善必須的術(shù)前檢查，包括腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位片，腰椎CT和腰椎MRI檢查，明確診斷，排除其他器質(zhì)性脊柱疾病，無椎體，椎管內(nèi)及附件內(nèi)占位性病變，無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。

1.2方法

1.2.1側(cè)路椎間融合患者常規(guī)行插管全麻，取右側(cè)臥位，身體側(cè)面垂直于手術(shù)臺，以寬膠帶穩(wěn)妥固定身體于此體位，以圓枕墊高右側(cè)肋腰部或?qū)⑹中g(shù)床尾側(cè)降低達(dá)到增加腰椎側(cè)方的椎體間隙和左側(cè)髂棘與左側(cè)肋弓之間的距離。透視腰椎正側(cè)位，確定手術(shù)節(jié)段部位，于身體左側(cè)切開一長約4.0 cm縱形切口，依次切開皮下，深筋膜，以手指分開腹壁肌層（腹外斜，腹內(nèi)斜），經(jīng)腹膜后至脊柱椎體旁。在C臂透視導(dǎo)引下，將一導(dǎo)針沿腹膜后間隙及腰大肌旁插入預(yù)定手術(shù)間隙，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于預(yù)定手術(shù)間隙無誤后，沿導(dǎo)針導(dǎo)入空心擴(kuò)張器，擴(kuò)張器的直徑由小到大。最后沿?cái)U(kuò)張器套入特制管狀四片自動(dòng)牽開拉鉤并固定，擴(kuò)張牽開器，顯露左側(cè)椎間隙纖維環(huán)，將外側(cè)纖維環(huán)用專用開口器切開，清除椎間隙的髓核組織，直至對側(cè)纖維環(huán)，處理上下終板，用試模測量后，選擇合適型號的CrossFuse椎間植骨融合器[1]，融合器內(nèi)置入自體或異體骨，將融合器安放于椎間隙內(nèi)，透視確定椎間融合器位置良好后，徹底止血，沖洗切口，移除自動(dòng)牽開拉鉤，依次縫合傷口。消毒后包扎傷口。

1.2.2后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定側(cè)路椎間融合手術(shù)完成后，將患者由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，在C臂透視輔助下，選擇椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。以穿刺針經(jīng)皮行椎弓根穿刺至椎體后緣，C臂機(jī)透視下確認(rèn)穿刺針完全位于椎弓根內(nèi)，置入導(dǎo)針至椎體前1/3，以空心絲攻進(jìn)行椎弓根的開路，完成攻絲后測深，擰入合適長度的椎弓根螺釘。重復(fù)以上步驟放置其余椎弓根螺釘，放入固定棒，進(jìn)行節(jié)段壓縮，恢復(fù)腰椎前凸，完成固定，最后逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.3結(jié)果 15例患者中，手術(shù)時(shí)間2.0～3.0 h，平均手術(shù)時(shí)間2.5 h；其中2節(jié)段融合手術(shù)時(shí)間稍長，出血量100～200 mL，平均150 mL。其中側(cè)路椎間融合術(shù)出血量均<100 mL。15例患者均未輸自體或異體血，無1例轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)。患者術(shù)后第3 d均可帶腰圍下地、扶拐行走。1w后出院，繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練。

2手術(shù)配合

2.1巡回護(hù)士的配合 ①將患者手術(shù)室接入后，對患者信息進(jìn)行核對，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道。麻醉成功后，將少量紅霉素眼膏涂于患者的雙眼后粘上護(hù)眼帖。②擺放患者于合適的體位，先行右側(cè)臥位，身體側(cè)面垂直于手術(shù)臺，以寬膠帶穩(wěn)妥固定身體于此體位，以圓枕墊高右側(cè)肋腰部或?qū)⑹中g(shù)床尾側(cè)降低達(dá)到增加腰椎側(cè)方的椎體間隙和左側(cè)髂棘與左側(cè)肋弓之間的距離。兩上肢呈上臂屈曲90°平行置于手架上；待側(cè)路椎間融合器植入結(jié)束后將患者由側(cè)臥位更換為俯臥位[2]，在患者雙側(cè)髂棘處和胸部分別放置髂枕和胸枕，以防止骨突處受壓而發(fā)生壓瘡。雙上肢保持肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，膝下墊軟質(zhì)膝圈，小腿置于軟枕上，雙足懸空。男性患者的外生殖器、女性患者的乳房要避免受壓，用固定帶將患者穩(wěn)妥固定[3]。③術(shù)中注意觀察患者面部于俯臥位時(shí)的受壓情況，避免雙顴部和雙眼受壓，定期檢查氣管插管和靜脈通路是否通暢，防止氣管插管、尿管和靜脈套管針的意外脫落。

2.2洗手護(hù)士的配合 ①麻醉成功后，洗手護(hù)士提前洗手，清點(diǎn)敷料、器械。檢查器械是否有松動(dòng)、損壞或缺失，將不同器械分類放置，以利手術(shù)中快捷傳遞。②C臂機(jī)球頭兩端均套上的無菌塑料套，防止術(shù)中污染手術(shù)野。③熟悉XLIF手術(shù)操作步驟，能準(zhǔn)確快捷地傳遞器械，減少不必要的耽擱，術(shù)中依據(jù)C臂顯示屏的圖像，提前備好下一步手術(shù)操作器械，確保術(shù)者在眼不離屏的條件下順利得到手術(shù)器械，能全神專注于手術(shù)。

3討論

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變不穩(wěn)的經(jīng)典手術(shù)方法之一。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有前路融合（ALIF）、后路融合（PLIF）、經(jīng)椎間孔入路融合（TLIF）等。脊柱椎間融合技術(shù)因其具有脊柱生理弧度恢復(fù)好，植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效比較好。但傳統(tǒng)手術(shù)方式的切口較長、出血較多、軟組織廣泛剝離，術(shù)后并發(fā)癥較多。極外側(cè)椎間融合（XLIF）術(shù)，是近年來美國廣泛開展的脊柱融合技術(shù)，極外側(cè)融合術(shù)（extrcme lateml interbody fusion，XLIF）最早于2003年由Neilwright首次報(bào)道[4]，術(shù)中操作經(jīng)外側(cè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種全新的微創(chuàng)椎間植骨融合術(shù)。與傳統(tǒng)的前后路腰椎融合手術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[4-7]在于：①不經(jīng)過腹腔、不用開腹，無需分離解剖大的血管和神經(jīng)叢，，避免對腹腔內(nèi)臟器和腹部動(dòng)靜脈的干擾，避免了腹腔內(nèi)臟器的粘連、大大減少了腹部大血管損傷以及逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生。②XLIF手術(shù)在直視下進(jìn)行，可極大的減少深部組織傷的發(fā)生。③XLIF保留了前、后縱韌帶以及棘上、棘間韌帶和后方的椎間小關(guān)節(jié)完整性，最大限度地保護(hù)手術(shù)融合節(jié)段的穩(wěn)定度，因Cage體積大，與終板接觸面積大，分散終板的應(yīng)力載荷，減少椎間融合器下沉的發(fā)生率，有效地恢復(fù)了融合節(jié)段椎間隙、椎間孔的高度及脊柱腰椎系列在冠狀位和矢狀位的軸線，使神經(jīng)根管容積間接地得以恢復(fù)，間接達(dá)到神經(jīng)根管減壓的目的。④不經(jīng)過椎管，減少神經(jīng)根損傷和術(shù)后神經(jīng)根粘連的發(fā)生。⑤手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

XLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療成人退變性腰椎不穩(wěn)是一種全新的椎間微創(chuàng)融合技術(shù)，臨床效果穩(wěn)定可靠。因手術(shù)操作過程中需要特殊設(shè)備和工具，手術(shù)難度較大，為精確定位，術(shù)中需反復(fù)透視，醫(yī)生、護(hù)士、患者所受X線輻射次數(shù)較多，因此參加手術(shù)的相關(guān)人員包裹麻醉師必須系好鉛頸圍、穿好鉛衣，患者手術(shù)外的區(qū)域必要時(shí)可用鉛衣遮擋，減少射線對人體造成不必要的傷害[8]。嚴(yán)格消毒手術(shù)用品。高壓蒸汽滅菌處理敷料和手術(shù)器械，置入體內(nèi)物品的消毒必須通過生物學(xué)檢測。嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)的人員流動(dòng)，每次透視均要求予無菌治療巾覆蓋切口，降低污染的發(fā)生?；颊哂蓚?cè)臥位轉(zhuǎn)為俯臥位的翻轉(zhuǎn)過程中，必須保持脊柱平直、無扭曲，防止脊柱移位和神經(jīng)損傷。

XLIF是一種全新的椎間融合技術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中配合是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的有效保證。

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