肝膽術(shù)后膽瘺的臨床分析

摘要： 目的 探討肝膽術(shù)后膽瘺發(fā)生的原因。方法 回顧分析谷城縣人民醫(yī)院2007～2013年外科收治的24例肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺的患者的臨床資料。 結(jié)果 本組24例肝膽術(shù)后膽瘺患者中，13例經(jīng)非手術(shù)治療，11例經(jīng)手術(shù)治療，均治愈出院。 結(jié)論 膽瘺重在預(yù)防，充分引流是關(guān)鍵，術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并根據(jù)膽瘺的原因、漏出量及腹膜炎的程度選擇合理有效的治療措施。

關(guān)鍵詞：肝膽術(shù)后；膽瘺；臨床分析

膽瘺是指膽道系統(tǒng)的某一個(gè)部位與其他任何部位之間形成的不正常通道，包括膽內(nèi)瘺與膽外瘺[1]。膽外瘺常見于膽道術(shù)后，是肝膽手術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果沒有得到及時(shí)有效的處理，就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、盆腔膿腫以及腸間膿腫等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命安全?，F(xiàn)將2007～2013年我院外科收治的肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺的24例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007～2013年我院外科收治的24例肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺的患者，男性14例，女性10例，年齡26～78歲，平均54.3歲。其中膽總管探查T管引流術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，開腹膽囊切除術(shù)4例，肝外傷清除術(shù)4例，肝葉切除術(shù)2例，膽腸Roux-en-y吻合術(shù)1例。術(shù)后所有患者從腹腔引流管，傷口引流出過多的異常的膽汁，引流量為30～800mL/d，患者出現(xiàn)不同程度的局限性或腹膜炎癥狀。本組患者膽瘺發(fā)生時(shí)間基本為術(shù)后3～7d，其中2例為術(shù)后15d拔除T管后出現(xiàn)。

1.2方法 包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療13例，手術(shù)治療11例。保守治療主要是保持腹腔引流和膽管引流通暢，予以禁食水、早期腸外營養(yǎng)支持、應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察腹部體征等。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流不暢、滲出嚴(yán)重者、腹膜炎加重等需急診手術(shù)。本組行手術(shù)治療中患者，膽總管修補(bǔ)、T管引流2例，膽總管空?qǐng)鯮oux-en-Y吻合1例，膽囊管殘端重新結(jié)扎2例，膽囊床迷走膽管瘺縫合2例，腹腔引流4例。

2 結(jié)果

24例患者均有肝膽手術(shù)史，術(shù)后依據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺及影像學(xué)檢查均確診發(fā)生膽瘺。所有患者經(jīng)保守治療或手術(shù)治療后均好轉(zhuǎn)，1～2w停止膽瘺，所有患者均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥，全部治愈出院。隨診半年均恢復(fù)良好。

3討論

膽瘺（biliary fistula）可發(fā)生于各種膽道手術(shù)后，其中以膽囊切除術(shù)后最常見。Elboin等用B超隨訪105例膽囊切除術(shù)患者，25%存在少量膽瘺，多數(shù)患者無癥狀，無需治療。膽道損傷造成大量膽瘺?？晌＜吧?，需積極治療。大量膽瘺的發(fā)生率為0.2%～1%[2]。探索膽瘺發(fā)生的原因、掌握預(yù)防及治療措施對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，減輕病人痛苦，具有十分重要的作用。

3.1 膽瘺的原因 肝膽手術(shù)，在手術(shù)過程中會(huì)將膽道切開、縫合以及引流等，如果操作不當(dāng)會(huì)引起膽汁淤積、排出不暢以及膽道愈合不佳等現(xiàn)象進(jìn)而出現(xiàn)膽瘺[3]。其發(fā)生率與手術(shù)前膽道疾病發(fā)作的次數(shù)及膽道手術(shù)的次數(shù)有明顯的關(guān)系。其原因主要有：①手術(shù)者操作的疏忽，如膽囊切除后膽囊管結(jié)扎不緊致結(jié)扎線滑脫，或膽囊管結(jié)扎過緊，特別是在膽囊炎急性發(fā)作局部炎癥水腫明顯組織脆弱，過緊的結(jié)扎可將膽囊管切斷，使膽囊管殘端呈開放狀，膽汁持續(xù)外溢。也可為膽囊管初期縫合不夠嚴(yán)密，膽汁于縫合不嚴(yán)密處溢出，或膽總管切口裂開，膽汁沿引流管竇道或裂開的切口溢出體外。迷走膽管、副肝管的漏扎也可引起膽瘺。術(shù)中膽總管或右肝管誤傷，而術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)均可致術(shù)后膽瘺。②部分患者組織愈合能力差，尤其是年齡較大，營養(yǎng)狀況欠佳的患者，在拔除膽囊造口管或膽總管T型引流管后，組織竇道不能及時(shí)愈合，出現(xiàn)膽汁長期沿竇道流出致體外的情況。③在膽總管遠(yuǎn)端有梗阻的情況下，無論是結(jié)石嵌頓、炎癥狹窄或是腫瘤的因素，都能使膽道內(nèi)壓力增大，使原應(yīng)按期愈合的傷口裂開，發(fā)生膽外瘺。④膽腸吻合口的吻合不理想，或吻合后吻合口處減壓不夠理想，使膽腸吻合口裂開繼發(fā)膽外瘺。

3.2 膽瘺的治療 膽瘺治療的原則是：保持引流通暢，選擇應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，注意糾正水電解質(zhì)失衡；術(shù)后1w以上的膽瘺，可待3個(gè)月后再手術(shù)[4]；有膿腫形成則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)引流；伴有急性彌漫性腹膜炎者，應(yīng)盡早手術(shù)探查。對(duì)于膽囊切除術(shù)后殘留膽管殘端裂開，膽總管切口縫合不嚴(yán)密或膽總管切口裂開所致的膽瘺，在膽總管遠(yuǎn)端無梗阻的情況下，通過經(jīng)瘺口的有效的引流，膽外瘺多能治愈。部分膽囊造口及膽總管T管引流的患者，拔除或未拔除時(shí)組織及竇道不愈合引起膽瘺者，則應(yīng)重新安放好引流管，延長引流時(shí)間。若膽總管遠(yuǎn)端有梗阻，則應(yīng)設(shè)法解除梗阻，有結(jié)石消除結(jié)石，有狹窄者應(yīng)解除狹窄、疏通膽道，保證膽汁通暢引流。對(duì)膽總管遠(yuǎn)端存在無法解除的狹窄或由腫瘤引起的梗阻，則應(yīng)采用膽總管空腸Roux-en-y吻合的內(nèi)引流方式，使膽汁通暢引流，保證膽道瘺口的愈合。

3.3 膽瘺的預(yù)防 膽瘺發(fā)生的原因復(fù)雜，預(yù)防應(yīng)從多方面著手[5]。①改善患者的全身情況，積極抗感染，營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持治療，合并糖尿病、慢性支氣管炎者，積極治療原發(fā)疾病，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。②熟悉解剖，仔細(xì)操作，術(shù)中應(yīng)盡量采用細(xì)針細(xì)線，避免損傷膽管。③盡可能結(jié)扎或者縫扎創(chuàng)面上的可疑管道[6]，避免迷走膽管、副肝管的漏扎引起的膽瘺。④膽囊管斷端結(jié)扎時(shí)，松緊適宜，以免切斷膽囊管或縫扎線脫落致膽囊管斷端瘺。⑤經(jīng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如操作有困難，必要時(shí)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，切忌盲目追求腔鏡下切除膽囊，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是一種明智的選擇，絕不能將其視為LC手術(shù)的失敗[7]。⑥留置并保持通暢的引流管，T管應(yīng)粗細(xì)合適，T管擺放應(yīng)遵循\"短直\"的原則，且應(yīng)放置于腹腔引流管前方，防止拔除引流管時(shí)滑脫。⑦可適當(dāng)延長T管拔除時(shí)間，拔管時(shí)忌用暴力，如拔除后出現(xiàn)膽瘺，可重新竇道內(nèi)放置引流管，延長引流時(shí)間。

總之，膽道術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因復(fù)雜，治療成功與否，受諸多因素的影響。術(shù)前對(duì)可能引起膽瘺的各種因素充分認(rèn)識(shí)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后完善處理，才能從根本上預(yù)防膽瘺的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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