心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的原因分析與護理對策

摘要：目的 探討體外循環(huán)心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的原因與護理對策，增強護理人員對術(shù)后下呼吸道感染的認識，提高護理質(zhì)量，減少術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)病率。方法 回顧我院2013年1月～12月429例心臟外科術(shù)后病人病歷，分析導致心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的主要原因，并根據(jù)原因提出護理對策。結(jié)果 手術(shù)創(chuàng)傷因素、心源性因素、機械通氣因素、術(shù)后淺呼吸及無效咳嗽、環(huán)境因素等原因都可能導致心臟外科術(shù)后下呼吸道感染。結(jié)論 只有從術(shù)前就開始規(guī)范的呼吸系統(tǒng)護理，術(shù)后做好呼吸道管理，并加強心臟外科ICU病房管理，才能有效降低心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)病率。

關鍵詞：心臟外科術(shù)；下呼吸道感染；危險因素；呼吸道管理

下呼吸道感染是心臟外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。下呼吸道感染可導致心肺負荷較重，加重病情，影響患者預后，導致患者恢復時間延長，經(jīng)濟負擔加重及病死率增高。因此，心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的預防尤為重要。本文通過對我院2013年1月～12月429例心臟外科術(shù)后患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的預防護理措施，以提高護理水平，促進患者康復。現(xiàn)將我們對心臟外科術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的原因分析與護理干預介紹如下。

1臨床資料

我院2013年1月～2013年12月共實施體外循環(huán)下各類心臟手術(shù)429例，其中男203例，女226例，年齡3月～80歲。風濕性瓣膜病128例，先天性心臟病234例，冠脈搭橋26例，左房黏液瘤5例，主動脈瘤及主動脈夾層8例，其他28例。術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染57例，下呼吸道感染發(fā)病率13.29﹪。

2術(shù)后下呼吸道感染的診斷標準

參照衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》，其中下呼吸道感染為符合下述兩條之一即可診斷： 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細胞總數(shù)或嗜中性粒細胞比例增高；③X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

3原因分析

3.1手術(shù)創(chuàng)傷因素 患者均在全麻體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)。全麻插管過程中往往把口咽部的細菌帶入下呼吸道，引起下呼吸道感染[1]。體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)與一般外科手術(shù)有明顯的差別，體外循環(huán)裝置對血液的破壞，對患者免疫力的影響，使淋巴細胞總數(shù)明顯下降，損害細胞免疫及體液免疫，引發(fā)炎癥反應，引起肺部異常改變，是造成術(shù)后下呼吸道感染的重要危險因素[2～4]。此外，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、加上氣管插管的刺激、麻醉藥物的影響，易致呼吸道分泌物增多、咳嗽反射減弱、痰液潴留、不能及時排出，容易導致下呼吸道感染。

3.2心源性因素 心臟外科術(shù)后心功能不全患者會發(fā)生不同程度的肺淤血、支氣管黏膜充血水腫，肺泡中蛋白液漏出，有利于細菌生長繁殖，降低了對入侵病原菌的防御力和抵抗力[5]，術(shù)后更易合并下呼吸道感染。

3.3機械通氣因素 機械通氣是心臟外科術(shù)后常用的治療措施之一，但呼吸機使用不當或使用時間過長，易導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。其原因包括：

3.3.1機械通氣破壞了口咽與氣管之間的屏障，細菌易在受損部位定植和繁殖[6]。長時間機械通氣刺激，使呼吸道黏膜損傷、黏液分泌增多，給下呼吸道感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。

3.3.2機械通氣患者不能自行排痰，頻繁的吸痰操作加重了氣道黏膜的損傷，人工吸痰提供了自有菌區(qū)域至無菌區(qū)域的途徑，吸痰時無菌操作不嚴，增加污染的概率，大大增加了下呼吸道感染的可能性。

3.3.3經(jīng)口氣管插管患者，口腔處于持續(xù)的半開放狀態(tài)，口腔的自潔作用減弱，口咽部細菌滋生，并隨各種侵入性操作侵入下呼吸道，引起下呼吸道感染。

3.3.4氣管插管導管氣囊下及周圍滯留和淤積的分泌物易于進入下呼吸道引起感染[6]。

3.3.5無菌操作不嚴，如更換呼吸機管道不規(guī)范，集水杯、濕化瓶被污染，亂倒冷凝水，手衛(wèi)生不規(guī)范等。

3.4術(shù)后淺呼吸及無效咳嗽 患者術(shù)后因傷口疼痛，不愿意做深呼吸運動，而以淺呼吸為主，長時間淺呼吸可因為長期潮氣量小導致肺不張，使痰液聚集在肺部，容易誘發(fā)下呼吸道感染。同時患者術(shù)后因害怕傷口疼痛，咳嗽無力，甚至不敢咳嗽，導致呼吸道分泌物不能有效排出，也是發(fā)生術(shù)后下呼吸道感染的原因。

3.5 環(huán)境因素 我院心胸外科ICU總體布局欠合理，床間距達不到標準ICU設置的要求，功能流程和區(qū)域分布不完全符合衛(wèi)生學要求，物流人流有交叉逆行，手衛(wèi)生設施配備不足，沒有做到每張床旁放置手消毒劑，不具備良好的通風條件。ICU內(nèi)若空氣流通不良，消毒不嚴格、不徹底，室內(nèi)空氣中懸浮病菌數(shù)量增加，氣體進入患者呼吸道易致下呼吸道感染。以上各種環(huán)境因素的綜合作用，也極易誘發(fā)術(shù)后下呼吸道感染。

4 護理對策

4.1術(shù)前健康指導 有吸煙史者術(shù)前戒煙>1w。術(shù)前有效咳嗽及呼吸功能鍛煉對術(shù)后防止肺膨脹不全、分泌物潴留起著重要作用。術(shù)前指導患者每日進行有效咳嗽及呼吸功能鍛煉，指導深呼吸、縮唇呼吸、憋氣、有效咳嗽。對于年齡較小患者指導吹氣球。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4.2呼吸道管理

4.2.1人工氣道加溫濕化。吸入加溫濕化的氣體可減輕對呼吸道黏膜的刺激，防止呼吸道分泌物粘稠形成痰痂。調(diào)節(jié)呼吸機濕化器溫度不超過37℃，吸入氣體溫度控制在32～35℃之間。

4.2.2保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，熟練掌握吸痰技術(shù)，嚴格吸痰無菌操作。吸痰時應洗手，戴無菌手套，每根吸痰管只用1次，不得重復使用。按需快速簡短吸痰，每次吸痰前后用呼吸球囊膨肺。

4.2.3加強口腔護理。有效的口腔護理可以減少口腔內(nèi)的細菌，預防口腔感染，降低呼吸系統(tǒng)感染的危險性[7]。選用預防呼吸機相關性肺炎推薦的洗必泰溶液為口腔護理溶液，行2次/d口腔護理。口腔護理時要仔細、認真，擦洗到口腔的每個部位，并更換氣管插管寸帶，以達到減少口腔內(nèi)細菌定植，預防插管引起的口咽部定植菌向下呼吸道遷移的目的。

4.2.4術(shù)后6h，麻醉清醒后，取半臥位，以減少返流和誤吸。給予足夠的水分攝人，必要時給予霧化吸入，以稀釋痰液。定時協(xié)助患者翻身、拍背，以利于痰液排出。

4.2.5病情允許時應爭取盡早拔管。

4.2.6拔除氣管插管后，在保護好手術(shù)切口的情況下，鼓勵患者做深呼吸運動，自主咳嗽、咳痰。

4.3嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度及手衛(wèi)生制度，避免交叉感染。呼吸機管道及濕化罐每周更換，濕化液每日更換，呼吸球囊專人專用。加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識培訓，按照標準預防原則執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前后均要按六步洗手法洗手或消毒液擦手。

4.4加強心臟外科ICU病房管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，做好室內(nèi)物品、地面、空氣的消毒工作。物品、地面每日用1000 mg/ L 的含氯消毒液擦拭、拖地。拖把嚴格分區(qū)使用，用后消毒，懸掛晾干。ICU病房空氣用空氣消毒機消毒3次/d、2 h/次，并定時開窗通風，保持空氣新鮮流通。每月對呼吸機管道、吸痰器連接管、室內(nèi)空氣等進行細菌培養(yǎng)檢測，如發(fā)現(xiàn)感染源應及時上報院感科，并采取相應措施。每張床旁放置手消毒劑，定期采集手拭子做細菌培養(yǎng)，防止、切斷手傳播感染。杜絕陪護、限制探視，人員進入ICU必須更衣、換鞋、戴口罩帽子?；颊叱鯥CU后要嚴格終末消毒處理。

5結(jié)論

手術(shù)創(chuàng)傷因素、心源性因素、機械通氣因素、術(shù)后淺呼吸及無效咳嗽、環(huán)境因素等原因都可能導致心臟外科術(shù)后下呼吸道感染，只有從術(shù)前就開始規(guī)范的呼吸系統(tǒng)護理，術(shù)后做好呼吸道管理，并加強心臟外科ICU病房管理，才能有效的降低心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)病率。護士只有掌握心臟外科術(shù)后下呼吸道感染的原因和護理方面的相關知識，才能采取規(guī)范、有效的護理措施，提高護理質(zhì)量，使心臟外科術(shù)后患者免于下呼吸道感染，安全地度過圍手術(shù)期。

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編輯/許言