右室間隔起搏部位與QRS波時限的關(guān)系

摘要：目的 本研究擬通過QRS波時限指導(dǎo)找到理想的右室間隔起搏部位。方法 選取40例行心內(nèi)電生理檢查的患者，將標(biāo)準(zhǔn)大頭導(dǎo)管分別置于同一患者的右室間隔低位、中位、高位三個位點(diǎn)起搏，以獲得最窄QRS波時限的右室間隔區(qū)域作為最佳右室間隔起搏部位。結(jié)果 右室間隔起搏QRS波時限，中位組明顯窄于高位或低位組（136.7±16.1 ms vs 154.9±16.7ms，149.8±18.0ms） （P<0.001）。結(jié)論 右室中位間隔面起搏后QRS波時限較窄，為最佳右室間隔起搏部位，這將為臨床選擇更合理的起搏部位提供實驗依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)電生理檢查；右室間隔；起搏部位；QRS波時限

右心室間隔部起搏（RVS） 因其位置靠近希氏束，室間隔近端首先被收縮激動，經(jīng)室間隔迅速向左、右心室和心尖部擴(kuò)散，使左、右心室收縮激動基本同步。左、右心室的電激動同步性保證了雙心室的同步機(jī)械收縮，使射血分?jǐn)?shù)得到提高，心功能得到改善[1，2]。大部分研究均證實RVS起搏具有安全性、有效性和可行性，因其心室激動可部分通過自身希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)下傳，與正常心室激動順序非常接近，因此有可能減少右室心尖部起搏對心功能的影響[3]。

QRS時限其寬大畸形程度與左右室間除極順序和收縮的同步性相關(guān)，QRS時限寬大畸形程度越嚴(yán)重，左右室收縮同步性越差，目前多采用QRS波時限來判定是否存在心臟收縮不同步[4，5]。

筆者擬通過分析在X線下將大頭導(dǎo)管置于同一患者右室間隔部不同部位起搏所獲得的QRS波時限和形態(tài)來找到理想的右室間隔起搏部位。

1 資料與方法

1.1一般資料 40例需行心內(nèi)電生理檢查的患者，年齡24～77歲，平均年（52±14.0）歲，其中男20例，女20例。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：QRS波群寬度<120ms；患者愿意接受本研究需要；年齡18～75歲，研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心房顫動病史；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS時限≥120ms ）；3個月內(nèi)急性心肌梗死或接受冠脈搭橋、冠脈內(nèi)介入治療；嚴(yán)重瓣膜性心臟??；嚴(yán)重肝腎功能不全或其他嚴(yán)重疾病；心功能NYHA分級II級以上。

1.2大頭導(dǎo)管起搏部位的確定 本研究將標(biāo)準(zhǔn)大頭導(dǎo)管分別置于同一患者的右室間隔低位、中位、高位三個位點(diǎn)，起搏部位的確定根據(jù)李鼎等[6]對右室間隔部的定義：在X線后前位結(jié)合脊柱影分為高（距心影底部高于2個椎體影）、中（距心影下緣1.5～2個椎體影）、低（距心影底部1.5椎體影以下的區(qū)域），同時在右前斜位（RAO）時將心影縱向均分為4區(qū)，在RAO時大頭導(dǎo)管位于3區(qū)起搏，在左前斜（LAO）時大頭導(dǎo)管指向脊柱側(cè)右室間隔面起搏。

1.3觀察指標(biāo) 用電生理記錄儀同步記錄12導(dǎo)體表心電圖，以走速為100ms的速度，連續(xù)測量3個起搏QRS 波時限，取其平均值作為最終起搏QRS 波時限。

1.4實驗器材 德國西門子公司數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA），除顫監(jiān)護(hù)儀，德國西門子公司18導(dǎo)電生理記錄儀，心內(nèi)科標(biāo)測導(dǎo)管電極，射頻消融導(dǎo)管，東方醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型多功能心臟電生理程控刺激器。

1.5統(tǒng)計方法 實驗數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSSl 7.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，多組間比較采用方差分析，P<0.05為顯著差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1右室中位間隔面起搏后QRS波時限最窄，為右室間隔面最理想的起搏部位通過上述研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集40例需行心內(nèi)電生理檢查的患者，將標(biāo)準(zhǔn)大頭導(dǎo)管分別置于同一患者的室間隔低位、中位、高位三個位點(diǎn)，用電生理記錄儀同步記錄12導(dǎo)體表心電圖，與術(shù)前QRS波時限相比，右室低位、中位、高位起搏面QRS波時限與術(shù)前相比差異均具有顯著性（△P<0.001），右室中位間隔面起搏術(shù)后QRS波時限與低位、高位間隔面比較差異也均有顯著性 （*P<0.001），但右室低位與高位間隔面起搏術(shù)后QRS波時限相比差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2右室間隔面不同部位起搏心電圖特點(diǎn) 根據(jù)術(shù)中DSA圖像，將大頭導(dǎo)管置于同一患者右室間隔部的高、中、低三個位點(diǎn)起搏，結(jié)合DSA圖像，右室低位間隔面起搏QRS波形態(tài)與右室心尖部起搏圖形類似，I導(dǎo)聯(lián)呈R型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS形，時限較寬（圖1）。右室中位間隔面起搏QRS波形態(tài)與經(jīng)His束下傳時相似，時限最窄（圖2）。右室高位間隔面起搏QRS波形特點(diǎn)與右室流出道室性早搏或室性心動過速類似，時限較寬（圖3）。

圖1 右室低位間隔起搏

注：后前斜（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室低位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

圖2 右室中位間隔起搏

注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室中位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

圖3 右室高位間隔起搏

注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO）

注：右室高位間隔起搏心電圖（走速為100ms）

3 討論

在臨床上，檢測體表心電圖QRS波時限是簡單而實用的指標(biāo)，QRS時限包含整個心室的電活動，其寬大畸形程度與左右心室間除極順序和收縮的同步性相關(guān)，目前多采用QRS波時限來判定是否存在心臟收縮不同步[7]。體表心電圖的QRS波時限與左室功能相關(guān)，如果改變起搏部位后QRS波時限縮短，則左室功能就會有所提高[8]，在一定條件下QRS波時限可看成一個重要的檢測心功能的獨(dú)立預(yù)測因素。

從理論上講直接希氏束起搏可獲得最窄QRS波時限，但因其存在定位和電極固定難度大、手術(shù)時間長、起搏閾值高以及潛在損傷或阻斷希氏束等諸多缺點(diǎn)，限制了該種手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用[9]，所以大家把目光投入到右室間隔部起搏（RVS）。理論上右室間隔部心室最早激動點(diǎn)靠近希氏束，可以獲得\"近希氏束起搏\"，起搏心電圖QRS波群的形態(tài)更接近自身心律，但右室間隔不同部位起搏對心臟功能尤其是對左室功能的影響是有差異的。因此通過對右室間隔不同部位起搏體表心電圖QRS波形態(tài)學(xué)的研究，才能對起搏部位選擇的優(yōu)缺點(diǎn)做出較為直觀且全面的評價。

本研究通過心內(nèi)電生理檢查，DSA圖像結(jié)合右室間隔面不同部位起搏心電圖特點(diǎn)可看出：當(dāng)大頭導(dǎo)管起搏高位間隔面時，位置已高于室上嵴水平即已經(jīng)進(jìn)入右室流出道，在此處起搏產(chǎn)生的效果類似于流出道的室性早搏或者室性心動過速，所以起搏后QRS波寬大畸形，而在低位間隔面起搏時，此時大頭導(dǎo)管有可能已經(jīng)不在右室的室間隔部而進(jìn)入右室心尖部，所以起搏后QRS波與右室心尖部起搏圖形相似。中位間隔面起搏因其位置高度靠近希氏束，大約相當(dāng)于室上嵴水平面，可以獲得較窄的QRS波時限，形態(tài)與正常竇性心律時相似，被認(rèn)為是右室間隔面最理想的起搏部位。

人工心臟起搏作為一項有效的醫(yī)療技術(shù)手段被廣泛應(yīng)用于臨床，患者選擇不同部位起搏可對心室正常的激動順序、心功能及血流動力學(xué)產(chǎn)生不同的影響。選擇右室間隔合適的起搏部位，實現(xiàn)能夠獲得接近心室的正常激動順序，使左右心室電、機(jī)械運(yùn)動更趨同步性是決定臨床治療效果的重要因素。由于本研究樣本量少，監(jiān)測和評價的指標(biāo)較少，還需在今后的臨床工作中進(jìn)一步實踐論證。

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編輯/哈濤