原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)損害的3例報告

原發(fā)性干燥綜合征是一種以外分泌腺炎性細胞侵潤為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，除涎腺和淚腺等外分泌受累外，可同時合并其他系統(tǒng)損害，其中神經(jīng)系統(tǒng)損害約占10～30%，即可有周圍神經(jīng)損害，也可有中樞神經(jīng)損害，以周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害常見。本文報告2013年本院住的兩例神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀pSS的臨床特點并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)。

1臨床資料

病例1，女，42歲，患者于2010年6月出現(xiàn)頭痛不適，以額頂部為主，呈緊箍感，伴有雙下肢麻木，針刺樣感，并間斷出現(xiàn)站立時突發(fā)頭暈，雙眼發(fā)黑。入院查體：雙眼瞼閉合有力，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光放射存在，雙目視物重影，面部下頜以上觸、痛覺減退，心肺腹查體無異常，臀部及雙下肢腫脹，雙肘、雙膝以下觸覺減退，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，生理放射存在，病理放射未引出。住院期間曾出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作2次，追問患者病史，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗-SSA陽性，血清免疫球蛋白均在正常范圍，眼科檢查符合干眼癥，唾液腺CT示：雙側(cè)腮腺及頜下腺攝取及分泌示綜劑功能嚴重受損，唇線活檢時腺泡灶性萎縮，間質(zhì)纖維增生，部分導(dǎo)管擴張，間質(zhì)可見淋巴細胞聚集>50個灶，頭顱核磁共振增強掃描檢查未見明顯異常，診斷為干燥綜合征，給予靜脈用人血免疫球蛋白20g/d沖擊治療3d，甲潑尼龍片40mg/d口服，1月后患者癥狀改善不明顯，給予甲潑尼龍針500mg/d靜脈沖擊治療，3d后改為甲潑尼龍片40mg/d口服，環(huán)磷酰胺0.4每2w 1次，患者頭痛有所減輕，但雙下肢麻木及感覺下降無改善，繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，治療數(shù)天后患者頭痛消失，3w后四肢及面部麻木感改善。

病例2，女，42歲?；颊哂?006年開始出現(xiàn)口眼干燥，進食流質(zhì)食物時癥狀不明顯，特別在進食干糧時出現(xiàn)吞咽困難，有哽噎感，曾行胃鏡檢查未見異常。入院查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼上半視野缺失，口腔左上第5磨牙可見殘根，齲齒嚴重，牙齦嚴重萎縮，舌面及口腔可見淺潰瘍。實驗室檢查；抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗SS-A陽性，抗SS-B陽性，Ig-A3.95g/L，Ig-G及IgM正常。眼科檢查提示干眼癥，唾液腺CT示：雙側(cè)腮腺及頜下腺攝取及分泌示蹤劑功能減低，唇腺活檢示：下唇涎腺組織可見多個小葉結(jié)構(gòu)，腺泡無萎縮，部分導(dǎo)管擴張，間質(zhì)可見淋巴細胞聚集頭顱核磁共振未見異常。診斷為原發(fā)性干燥，給予甲潑尼龍片30mg/d口服，環(huán)磷酰胺每2w 1次靜脈滴注，沙利度胺50mg，2次/d口服治療，1月后患者自訴眼干癥狀改善，視野縮窄較前好轉(zhuǎn)。

病例3，女性，52歲?；颊哂?010年8月因口眼干在云南省第一人民醫(yī)院確診為\"pss\"，服用醋酸潑尼松片40mg\"逐漸減量癥狀改善后停服上述藥物。近1w來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢小腿處麻木、刺痛，曾在院外輸注\"紅花黃色素\"\"甲鈷胺\"治療療效不佳來診。入院查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性，心肺陰性，四肢肌力及肌張力正常，小腿處感覺過敏，四肢腱反射消失。實驗室檢查示：抗核抗體陽性，抗-UIRNP陽性，抗雙鏈DNA陰性，抗SS-A陽性，抗SS-B陰性，補體C3、C4正常，抗中性粒細胞包漿抗體，RA陰性，乙肝兩對半陰性，梅毒、HIV陰性，腦脊液蛋白電泳提示IG-G明顯升高，診斷為干燥綜合征，給予靜脈用免疫球蛋白連續(xù)輸注5d，甲潑尼龍片50mg/d口服，環(huán)磷酰胺0.4g每2w 1次靜脈滴注，地塞米松10mg+甲氨蝶呤10mg鞘內(nèi)注射，1次/w，共2次，并繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后患者疼痛明顯緩解，繼續(xù)堅持上述治療后2個月患者能正常行走.

2討論

pSS是一種慢性自身免疫性疾病，血管受損是本病的一個基本病變，臨床表現(xiàn)多樣化，確切病因不明，大多數(shù)認為是多因素相互作用的結(jié)果，例如感染因素，遺傳背景，內(nèi)分泌等可能參與本病的發(fā)生和延續(xù)，某些病毒，丙型肝炎病毒和HIV感染等都可能參與本病。主要表現(xiàn)與腺體功能減退有關(guān)，但與神經(jīng)系統(tǒng)為突出表現(xiàn)的患者相對較少，僅少部分以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。

國外有資料及數(shù)據(jù)顯示，10～30%的pSS患者可出現(xiàn)神經(jīng)病變，中樞和周圍神經(jīng)均可受累，而以周圍神經(jīng)病變較常見，據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率可達50以上[2，3]，國內(nèi)董怡[1]將pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損害歸納為以下7各類型：癲癇型、多發(fā)硬化型、偏癱型、偏盲型、精神障礙型、顱神經(jīng)病變型和周圍神經(jīng)型，各類型有慢性進展、反復(fù)發(fā)作、多灶性的特點。大量國外報道pSS中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率為1%～60%，國內(nèi)費允云等回顧性分析分析北京協(xié)和醫(yī)院pSS中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率為4.1%，這可能與干燥綜合征診斷標準不同、種族差異、樣本大小等多種因素有關(guān)。以隱匿起病、多樣性為特點，多呈急性或亞急性起病，隨診病情發(fā)展出現(xiàn)認知障礙，失語、構(gòu)音障礙、腦膜腦炎、視覺減退，表現(xiàn)為多灶、復(fù)發(fā)、進展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦有無菌性腦膜炎和多發(fā)性硬化的報道。pSS中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀大多遷延緩和，有別于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中樞神經(jīng)病變，且較系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀輕，損傷為多灶型、多水平、表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，顱神經(jīng)麻痹，多發(fā)性神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)病和自主神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為肢體麻木、乏力、腕管綜合征等，pSS并周圍神經(jīng)病變的早期診斷較為困難，有學(xué)者提出感覺神經(jīng)，尤其是腓腸神經(jīng)的電生理檢查最為敏感。

本文提到3例pSS并神經(jīng)損害的患者均為女性，年齡在39～52歲，以神經(jīng)系統(tǒng)急性起病就診，分別經(jīng)眼科及唾液腺CT檢查有外分泌腺受損，試驗室檢查有免疫學(xué)指標異常，符合2002年干燥綜合征國際分類診斷標準，并排除繼發(fā)性于其他結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎，均符合pSS診斷，病例1同時有中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)，為周圍神經(jīng)病變、顱神經(jīng)病變、癲癇型；病例2表現(xiàn)為中樞神經(jīng)受累，為偏盲行；病例3表現(xiàn)為周圍神經(jīng)受累，為周圍神經(jīng)受累型。

臨床上pSS以神經(jīng)系統(tǒng)受損為突出表現(xiàn)的病例較少見，絕大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害在起病后出現(xiàn)，多數(shù)并神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者可無口干及眼干癥狀，容易漏診和誤診，尤其對于中期年女性，出現(xiàn)中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)時，需特別注意排除pSS，應(yīng)詳細詢問病史采集資料，更要注意有無口眼干燥及猖獗齒，一旦發(fā)現(xiàn)患者有上述癥狀，因盡快行抗核抗體、抗SS-A抗體，抗SS-B抗體，補體C3、C4、CH50紅細胞沉降率、血漿球蛋白、類風(fēng)濕因子，必要時行腮腺造影或唇線活檢明確診斷，盡早治療。

pSS合并神經(jīng)系統(tǒng)病變多采用經(jīng)驗性治療，對于非活動期患者，可以不給予特殊治療，對于活動期和進展期患者，多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，，免疫抑制劑首選環(huán)磷酰胺，大部分患者能得到明顯改善，若對于環(huán)磷酰胺不敏感或者不能耐受的則可以選用其他免疫抑制劑，如氮芥，硫唑嘌呤等，對于急性發(fā)作期且病情兇險的累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者建議使用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，并可聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，近年來發(fā)現(xiàn)pSS患者B細胞高自身反應(yīng)性與B細胞淋巴瘤密切相關(guān)。有病例報道認為B細胞靶向治療，如抗CD20單克隆抗體是治療pSS頗具前景的藥物，提示生物制劑的有效性，此外，造血干細胞移植，誘導(dǎo)免疫耐受也在臨床試驗中。病變僅局限于唾液腺、淚腺、皮膚黏膜外分泌腺體者預(yù)后良好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情，如治療不及時，病情惡化可危及生命，內(nèi)臟損害中有中樞神經(jīng)病變及惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，預(yù)后取決于早期確診及及時治療。

參考文獻：

[1]Mellgren SI ，Conn DI ，Sievens JC，et al.Peripheral neurology in primary sjogren's syndrome[J].Neurology，1989，39：390.

[2]Andonopooulos AP，Lagos G，dROSOS AA，et al.The spectrum of neurological involverment in Sjogren's syndrome [J].Br J Rheumqtol，1990，29：21-23.

[3]Delalande S. De Seze J.Fauchais AL，et al.Neurologie manifestations in primary Sjogrren' syndrome；a study or 82 patients [J]. Medicine，2004，83：280-291.

[4]董怡，楊嘉林，張乃錚，等.原發(fā)性干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)病變的特點[J].中華內(nèi)科雜志，1991，30：691-621.

[5]費允云，張奉春.原發(fā)性干燥綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變21例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007，11：479-482

編輯/申磊